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Frequenza dell’abbandono della terapia con GH nei bambini

Parere degli esperti |time pubblicato il
Frequenza dell’abbandono della terapia con GH nei bambini

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La terapia sostitutiva con l’ormone della crescita (GH) è indicata dall’AIFA nel trattamento di diverse condizioni associate a una compromissione della crescita staturale: deficit di GH (GHD), sindrome di Turner, insufficienza renale cronica, bambini nati di piccola età gestazionale (SGA), sindrome di Prader-Willi, aploinsufficienza del gene SHOX [1]. L’inizio precoce e la somministrazione costante della terapia con GH può normalizzare la velocità di crescita di questi bambini consentendo loro di raggiungere il target genetico di crescita [2].

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Il trattamento con GH richiede però iniezioni sottocutanee giornaliere per periodi molto lunghi, se non per tutta la vita. Pertanto, come nel trattamento di altre condizioni mediche croniche, una delle cause primarie dell’insuccesso della terapia è la non aderenza da parte del paziente alla terapia stessa prescritta: o perché le iniezioni giornaliere non vengono eseguite regolarmente o perché la durata del regime terapeutico non viene rispettata, quest’ultimo fenomeno equivale al drop out ovvero all’abbandono precoce delle cure mediche [3,4].

Il tasso di non aderenza alla terapia pediatrica con GH varia dal 36% al 49% [5] a seconda dei metodi di rilevamento e delle definizioni utilizzate. Stabilire la reale frequenza dell’abbandono della terapia con ormone della crescita non è sempre agevole in quanto non esiste un metodo standard per misurare l’aderenza; la maggior parte degli studi utilizza uno dei seguenti metodi indiretti:

  • prescrizioni di rhGH emesse [6];
  • questionari compilati dal paziente e/o dai suoi genitori [7];
  • misurazioni biochimiche, come il valore del GH urinario o dei fattori di crescita sierici (IGF-1) [3,8].

Fattori associati a una scarsa aderenza/abbandono della terapia e strategie di supporto

Tra i motivi associati all’abbandono della terapia con GH troviamo fattori tecnici (difficoltà della tecnica di esecuzione della terapia) ed emotivi associati alla somministrazione sottocutanea del farmaco. La facilità della via di somministrazione ha un importante impatto sull’aderenza al trattamento: a lungo termine la necessità di somministrare il farmaco attraverso iniezioni sottocutanee e quindi di un trattamento associato a disagio e dolore porta a una riduzione dell’aderenza e a un impatto negativo sull’accettazione del trattamento stesso, determinando un possibile abbandono della terapia [9]. Inoltre, una percentuale di piccoli pazienti mostra estrema paura nei confronti degli aghi e pertanto un rifiuto nell’esecuzione delle terapie iniettive, tale condizione determina in diverse condizioni cliniche l’evitamento o l’abbandono della terapia prescritta, come può avvenire anche nella terapia del GHD [10]. Al fine di ridurre la barriera determinata dalle iniezioni sottocutanee giornaliere, i dispositivi di iniezione del GH si sono evoluti negli anni, dai tradizionali sistemi a siringa e ago ai sistemi avanzati di iniezione con penna associati a una migliore aderenza [11]. Le penne per iniezione sono più facili da usare, spesso hanno un dispositivo che copre l’ago e quindi sono più accettate dai pazienti rispetto alle siringhe convenzionali [12]. Inoltre, sono disponibili in commercio anche dispositivi in grado di erogare il farmaco senza necessità dell’ago, con meccanismo di diffusione del farmaco tramite pressione.

Diversi studi hanno evidenziato che spesso uno dei motivi che porta il paziente e la famiglia a non aderire alle cure fino ad abbandonare la terapia sono la mancata comprensione della propria condizione clinica e della necessità della terapia, e una ridotta conoscenza circa gli effetti benefici della terapia stessa e della modalità di esecuzione dell’iniezione. Pertanto, gli operatori sanitari dovrebbero discutere a lungo con i pazienti e le loro famiglie sull’importanza e sulla sicurezza della terapia con GH [13]. È stato dimostrato che l’aderenza migliora quando i bambini e i loro genitori vengono formati dal personale medico e infermieristico [14].

Come in molte malattie croniche, l’aderenza alla terapia mostra una variazione stagionale o periodica; l’adesione è in genere peggiore durante i fine settimana e tra aprile e settembre. Anche eventi comuni della vita – come settimane prima degli esami e cambiamenti di lavoro o casa, così come la separazione dei genitori o il divorzio – possono minare l’adesione alla terapia fino alla sua sospensione [13]. Pertanto, è importante concordare con bambini e genitori strategie individualizzate che riducono la probabilità di non adesione alla terapia a causa di fattori ed eventi legati allo stile di vita [15] .

L’età più critica nel follow-up della terapia con l’ormone della crescita è quella della transizione; ovvero quel periodo che va dalla fine della pubertà al raggiungimento dell’età adulta. Molti fattori influenzano l’abbandono della terapia dei pazienti con deficit di GH persistente, non transitorio, durante la fase di transizione. I giovani pazienti adulti al momento della transizione si trovano a dover conoscere nuovi medici e possono sentirsi abbandonati dal loro pediatra di fiducia. Gli endocrinologi dell’adulto, infatti, si avvalgono di un diverso approccio al giovane paziente, più diretto, essenziale, con l’utilizzo di una terminologia più tecnica circa la malattia e la terapia che il giovane paziente adulto potrebbe non comprendere a pieno [16]. Tutto questo determina che una percentuale significativa di pazienti con deficit di GH alla fine del trattamento pediatrico può non continuare la terapia durante o dopo la transizione [17]. È pertanto sempre necessario spiegare in maniera esaustiva al paziente l’importanza di continuare la terapia con GH, in quanto tale ormone non solo promuove la crescita nei bambini, ma nei deficit gravi presenta effetti continui sulla mineralizzazione ossea, sul metabolismo lipidico, sulla composizione corporea e sull’apparato cardiovascolare e quindi migliora la qualità della vita [18,19].

Come detto, un ruolo cruciale spetta alla scelta del dispositivo di iniezione, che dovrebbe essere semplice e pratico da usare, e alla corretta istruzione e formazione dei piccoli pazienti e dei loro genitori sul suo utilizzo [20]. Una delle strategie studiate è quella di incoraggiare i bambini all’auto-iniezione quando raggiungono un’età appropriata, il che aiuta a generare un senso di empowerment sulla loro malattia e, quindi, può rafforzare l’aderenza [21]. Fare affidamento su un’altra persona per iniettare il farmaco mina l’indipendenza del bambino e aumenta la probabilità di iniezioni perse se il membro della famiglia non è disponibile [22]. Per questo motivo, è importante formare entrambi i genitori (se possibile) sulla somministrazione del GH prima che il bambino abbia l’età appropriata per eseguire in autonomia le iniezioni [15].

Risulta inoltre importante, come già sottolineato nelle linee guida di consenso per la diagnosi e il trattamento del GHD nell’infanzia e nell’adolescenza, che gli operatori sanitari rivedano i pazienti frequentemente, ogni 3-6 mesi [2,23]. Il contatto regolare è importante per evitare la therapeutic fatigue e per rafforzare l’importanza di una buona aderenza durante un ciclo di trattamento che può durare molti anni [24].

D.ssa Laura Guazzarotti, D.ssa Laura Di Michele - Unità Operativa di Endocrinologia Pediatrica e Adolescentologia, Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Padova

Bibliografia

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  4. De Pedro SM. Variability in adherence to rhGH treatment: Socioeconomic causes and effect on children’s growth. Growth Horm IGF Res 2016;26:32-5.
  5. Haverkamp F, Johansson L, Dumas H, et al. Observations of nonadherence to recombinant human growth hormone therapy in clinical practice. Clin Ther 2008;30(2):307-16.
  6. Kapoor RR, Burke SA, Sparrow SE, et al. Monitoring of concordance in growth hormone therapy. Arch Dis Child 2008;93(2):147-8.
  7. Rickles NM, Svarstad BL. Relationships between multiple self-reported nonadherence measures and pharmacy records. Res Social Adm Pharm 2007;3(4):363-77.
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  9. Chan H. Effects of injection duration on site-pain intensity and bruising associated with subcutaneous heparin. J Adv Nurs 2001;35(6):882-92.
  10. McLenon J, Rogers MAM. The fear of needles: A systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs2019;75(1):30-42.
  11. Dumas H, Panayiotopoulos P, Parker D, Pongpairochana V. Understanding and meeting the needs of those using growth hormone injection devices. BMC Endocr Disord 2006;6:5.
  12. Ignaut DA, Schwartz SL, Sarwat S, Murphy HL. Comparative device assessments: Humalog KwikPen compared with vial and syringe and FlexPen. Diabetes Educ 2009;35(5):789-98.
  13. Norgren S. Adherence remains a challenge for patients receiving growth hormone therapy. Pediatr Endocrinol Rev 2009;6 Suppl 4:545-8.
  14. Rosenfeld RG, Bakker B. Compliance and persistence in pediatric and adult patients receiving growth hormone therapy. Endocr Pract 2008;14(2):143-54.
  15. Haverkamp F, Gasteyger C. A review of biopsychosocial strategies to prevent and overcome early-recognized poor adherence in growth hormone therapy of children. Journal of Medical Economics,
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  18. Courtillot C, Baudoin R, Du Souich T, et al. Monocentric study of 112 consecutive patients with childhood onset GH deficiency around and after transition. Eur J Endocrinol 2013;169(5):587-96.
  19. Cappa M, Caruso M, Saggese G, et al. GH therapy in transition age: state of the art and future perspectives. Minerva Endocrinol. 2015;40(1):23-35.
  20. Kołtowska-Häggström M, Geffner M, Jönsson P, et al. Discontinuation of growth hormone (GH) treatment during the transition phase is an important factor determining the phenotype of young adults with nonidiopathic childhood-onset gh deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2010;96:2646-54.
  21. Bhosle M, Klingman D, Aagren M, et al. Human growth hormone treatment: synthesis of literature on product delivery systems and administration practices. J Spec Pediatr Nurs 2011;16(1):50-63.
  22. Oyarzabal M, Aliaga M, Chueca M, et al. Multicentre survey on compliance with growth hormone therapy: what can be improved? Acta Paediatr 1998;87(4):387-91.
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