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Fattori di rischio del diabete di tipo 2

Parere degli esperti|timepubblicato il
Fattori di rischio del diabete di tipo 2

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il rapido aumento dei casi di diabete di tipo 2 (DM2) e la sua comparsa in fasce di età sempre più giovane si sta configurando come una vera e propria emergenza mondiale, anche in ragione delle pesanti ripercussioni che la malattia ha sia sulla aspettativa e qualità di vita del singolo individuo sia sulla collettività.

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Allo stato attuale, le persone affette da diabete nel mondo sono circa 200 milioni, ma secondo stime recenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità tale numero è destinato a superare i 300 milioni nel 2030.

In Italia, secondo i dati ISTAT 2010 la prevalenza del DM2 noto è circa il 4,9% a cui si deve aggiungere un 2% di persone che non sono a conoscenza di avere la malattia; pertanto, la stima è che nel nostro Paese vi siano oltre tre milioni di persone con diabete noto e almeno un altro milione con diabete non diagnosticato.

È opinione largamente condivisa che la prevenzione del diabete costituisce l’unica arma in nostro possesso per fronteggiare un problema sanitario e sociale che rischia di essere non più gestibile nel prossimo futuro.

I trial clinici condotti in soggetti con alterata tolleranza glucidica hanno dimostrato in maniera incontrovertibile che il DM2 può essere efficacemente prevenuto attraverso interventi farmacologici e non farmacologici. La riduzione del sovrappeso e modifiche qualitative e quantitative della dieta in associazione all’attività fisica sono in grado di ridurre del 60% il rischio di sviluppare la malattia.

Il DM2 è una “malattia complessa” a eziologia multifattoriale che riconosce, tra gli altri fattori patogenetici, anche una suscettibilità genetica; la componente genetica non ha un diretto rapporto di causa-effetto con la malattia ma agisce solo come un fattore di rischio per la stessa [1].

Studi recenti hanno dimostrato come siano coinvolti molti geni nello stesso individuo (modello poligenico di suscettibilità) e che questi possono essere diversi in individui diversi (modello eterogeneo di suscettibilità genetica) [1]. Tutto ciò rende evidente che nel caso della suscettibilità genetica il gene non presenta una mutazione rara che compromette gravemente la funzione o l’espressione della proteina codificata (come accade nelle malattie mendeliane) ma, al contrario, presenta variazioni strutturali relativamente frequenti (polimorfismi) che causano alterazioni modeste nella sintesi o nella funzione della proteina codificata [1]. L’ambiente riveste un ruolo determinante nella attuale epidemia di DM2; a parità di ambiente “diabetogeno”, solo i soggetti geneticamente suscettibili sviluppano la malattia, configurandosi così in maniera paradigmatica il modello di trasmissione multifattoriale con interazione gene-ambiente.

Sono stati identificati una ventina di loci associati alla malattia, anche se per alcuni di essi il livello di significatività statistica non è ancora quello ritenuto ottimale. Ognuno degli alleli a rischio identificati in questi loci ha però un effetto molto modesto: sono stati identificati anche una trentina di loci associati a eccesso di adiposità che, come sappiamo, rappresenta uno dei più importanti fattori di rischio di sviluppo di DM2 e affligge l’80-90% dei pazienti con la malattia [1-4].

Tra i vari “geni da obesità” già noti, si ipotizza che alcuni, come già accaduto per il gene denominato FTO, modulino anche il rischio del DM2 o, più propriamente, il rischio di “diabesità”, intendendo l’associazione spesso ineludibile fra obesità e DM2.

Alcuni geni già identificati possono svolgere un ruolo in funzione di variabili cliniche note per essere forti determinanti del rischio del DM2, come l’età e l’obesità. Inoltre, è possibile che in uno scenario di malattia multifattoriale il ruolo di alcuni geni possa esprimersi differentemente in sottogruppi specifici di pazienti e avere un ruolo diabetogeno maggiore in soggetti giovani e minore in soggetti meno giovani dove l’ambiente ha avuto molto più tempo per apportare il proprio contributo deleterio sull’omeostasi glicemica, diluendo così l’effetto genetico. È stato tuttavia osservato che i fattori genetici influiscono meno sul rischio di DM2 rispetto a fattori quali la familiarità, il peso, la glicemia a digiuno, lo stile di vita.

L’alterata glicemia a digiuno (IFG) che porta allo sviluppo del DM2 dipende dalla capacità di mantenere una adeguata secrezione basale di insulina e dalla presenza di una appropriata insulino-sensibilità a livello del fegato in grado di controllare la gluconeogenesi epatica.

Il controllo della glicemia (IGT, Impaired Glucose Tolerance), diagnosticata dopo test di tolleranza al glucosio (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test), richiede un aumento della secrezione insulinica e un’adeguata insulino-sensibilità a livello sia epatico sia muscolare al fine di sopprimere la produzione epatica di glucosio e di garantire una appropriata captazione del glucosio a livello del fegato e muscolo, principale deposito post prandiale [5-8].

La sindrome metabolica è un’entità clinica multifattoriale con anomalie fisiologiche e metaboliche riconosciute come fattori di rischio per lo sviluppo del DM2, come obesità viscerale, alterazioni della tolleranza glucidica, ipertensione arteriosa, dislipidemia aterogena (bassi livelli di HDL, ipertrigliceridemia). Il fattore causale della sindrome metabolica è l’insulino-resistenza, condizione in cui le concentrazioni normali di insulina producono una risposta biologica inferiore alla normalità.

L’insulino-resistenza è il principale fattore di rischio per la comparsa del DM2 ed è correlata all’alterazione della tolleranza glucidica soprattutto associata a difetto di secrezione di insulina.

Una minore sensibilità insulinica comporta una ridotta utilizzazione di glucosio nei tessuti periferici e una soppressione meno efficace della produzione epatica di glucosio. L’incremento della glicemia è controllato da una secrezione insulinica sufficiente a compensare il difetto di azione biologica.

La prevalenza della sindrome metabolica nella popolazione adulta aumenta con l’età (20-30% nella fascia di età compresa tra 50-70 anni) e aumenta di pari passo con il peso corporeo e con il peggioramento della tolleranza glucidica.

La sindrome metabolica, a prescindere dai criteri utilizzati per la diagnosi, è un forte predittore di diabete di tipo 2 con un rischio relativo (RR) medio compreso tra 3,5 e 5,2.

La sindrome metabolica non si è dimostrata superiore ad altri modelli di predizione del rischio di diabete tipo 2 [9-12].

Maria Angela Camilloni - Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Bibliografia

  1. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, Oberhollenzer F, Egger G, Meigs JB, Bonadonna RC, Muggeo M. Population-based incidence ratesand risk factors for type 2 diabetes in caucasians: the Bruneck Study. Diabetes 2004;53:1782-9.
  2. Stolerman SE, Florez JC. Genomics of type 2 diabetes mellitus: implications for the clinician. Nat Rev Endocrinol 2009;8:429-36.
  3. Newman B, Selby JV, King MC, et al. Concordance for type 2 diabetes in male twins. Diabetologia 1987;30:763-8.
  4. Meigs JB, Shrader P, Sullivan LM, et al. Genotype score in addition to common risk factors for prediction of type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:2208-19.
  5. Lyssenko V, Jonsson A, Almgren P, et al. Clinical risk factors, DNA variants, and the development of type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:2220-32.
  6. Balkau B, Lange C, Fezeu L, et al. Predicting diabetes: clinical, biological, and genetic approaches data from the epidemiological study on the insulin resistance syndrome(DESIR). Diabetes Care 2008;31:2056-61.
  7. Cornelis MC, Qi L, Zhang C, et al. Joint Effects of Common Genetic Variants on the Risk for Type 2 Diabetes in U.S. Men and Women of European Ancestry. Ann Intern Med 2009;150:541-50.
  8. AMD, SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010. Infomedica, 2010.
  9. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37(12):1595-607.
  10. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet 2005;366(9491):1059-62.
  11. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005;28(9):2289-304.
  12. Gale EA. The myth of the metabolic syndrome. Diabetologia 2005;48(9):1679-83.