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Epidemiologia e cause della condizione di piccolo per età gestazionale: le opinioni degli esperti

Parere degli esperti

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Epidemiologia e cause della condizione di piccolo per età gestazionale: le opinioni degli esperti
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Si definisce piccolo per l’età gestazionale (small for gestational age, SGA) un neonato che presenta alla nascita peso e/o lunghezza inferiori alle –2 deviazioni standard (DS) o al 3° percentile per la popolazione di riferimento, in base al sesso, alla settimana gestazionale e all’etnia. Il termine SGA è spesso erroneamente considerato sinonimo di IUGR (intrauterine growth restriction) pur non essendo equivalenti. La definizione di IUGR è primariamente ostetrica, basata quindi sulle valutazioni ecografiche seriate che consentono di evidenziare il ritardo o l’arresto di crescita e la sua epoca di comparsa. Un neonato che ha presentato un ritardo di crescita intrauterino non necessariamente deve essere classificato come SGA, né viceversa un neonato SGA può essere definito IUGR. Infatti un feto che presenta un rallentamento intrauterino di crescita può collocarsi dal punto di vista biometrico/auxologico alla nascita anche sopra le –2 DS.

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Gli studi epidemiologici riportano che il 5-10% dei neonati nasce SGA. È da tenere presente che l’incidenza dei nati SGA può variare in rapporto alla popolazione in esame, all’area geografica e alle curve di crescita utilizzate come riferimento. Circa il 90% dei soggetti nati SGA presenta una crescita di recupero (catch-up growth), che si realizza di solito nei primi 12 mesi di vita e si conclude intorno al 2°-3° anno nei nati a termine, mentre può realizzarsi entro il 4° anno nei nati pretermine. La crescita di recupero si definisce come una fase di ripresa della crescita, in risposta alla rimozione di fattori patologici che precedentemente avevano inficiato il decorso fisiologico dell'accrescimento. Nel restante 10% dei casi non si verifica un adeguato recupero staturo-ponderale, con il rischio per questi bambini di avere una statura finale inferiore a –2 DS ed essere quindi adulti di bassa statura. Va infatti ricordato che nell’ambito della popolazione adulta con bassa statura circa il 20% sono soggetti nati SGA. Da qui l'importanza del follow-up dei bambini nati SGA per la predizione dell'altezza finale. La presenza o assenza del catch-up growth fisiologico entro i 2-4 anni di età permette di stabilire abbastanza precocemente il grado di deficit della statura definitiva e l'opportunità di un intervento terapeutico.

Cause di ritardo di crescita intrauterino

Le cause di ritardo di crescita intrauterino si dividono in:

  • cause intrinseche o fetali
  • cause estrinseche o materno-placentari
  • cause demografiche

L’identificazione delle cause è importante ai fini della prognosi e del trattamento.

Le cause intrinseche sono rappresentate da fattori che agiscono direttamente sul feto, ossia noxae patogene fetali che possono determinare una sofferenza fetale, con una riduzione del normale accrescimento associato o meno alla presenza alla nascita di dismorfismi o di altri deficit. Tra queste vengono ricordate le anomalie cromosomiche (trisomia 21, 13, 18, sindrome di Turner, sindrome di Silver-Russel, patologie causate da delezioni), difetti genetici (delezioni a carico del gene dell’IGF-1), problemi metabolici e malformazioni congenite (anencefalia, agenesia renale, osteogenesi imperfetta).

Le cause estrinseche si presentano in genere nelle fasi tardive della gravidanza e comportano un ridotto apporto di nutrienti e/o di ossigeno solitamente dovuti a gestosi, insufficienza placentare o inadeguata alimentazione materna. Se tali condizioni assumono un andamento cronico e dunque insistono sull’intera durata della gestazione si traducono in un deficit sia del peso sia della lunghezza (SGA simmetrici), se invece si manifestano in un preciso momento della gravidanza la loro azione si traduce per lo più in deficit ponderale (SGA asimmetrici).

I fattori materni includono malattie croniche sistemiche (ipertensione, nefropatia, diabete mellito), infezioni (toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpesvirus), malnutrizione, fumo di sigaretta, abuso di alcool, droghe e farmaci. I fattori placentari sono associati ad anomalie anatomo-strutturali della placenta, a insufficienza o a infarto placentare. Tra i fattori demografici, infine, vengono inclusi l’età, il peso, l’altezza della madre, il grado di parità, la razza materna e paterna.

L’aspetto socio-ambientale riveste un ruolo fondamentale nell’interpretazione dei dati auxologici alla nascita, pertanto è necessario valutarli correttamente con curve di crescita adeguate. Nei paesi in via di sviluppo le maggiori cause di ritardo di crescita fetale includono il fumo, l’inadeguato stato nutrizionale materno, la giovane età della gravida, lo stato di salute e la presenza di infezioni. Nei paesi sviluppati rivestono un ruolo importante, oltre al fumo di sigaretta, la gemellarità indotta spesso da pratiche di fecondazione assistita, l’età avanzata materna e la dieta a volte restrittiva e rigida della gestante.

La prevalenza dei neonati SGA è significativamente più alta nei nati pretermine rispetto ai nati a termine. Tra i nati SGA pretermine, l’ipertensione materna sembra essere la causa più comune, mentre per quanto riguarda le anomalie genetiche e cromosomiche, tossine e infezioni congenite, non sembra esserci una sostanziale differenza tra nati SGA pretermine e a termine.

Esiste, infine, una buona percentuale di casi, per i quali non è possibile risalire a un preciso fattore causale della condizione SGA, le forme cosiddette idiopatiche. Nel tentativo di chiarire i meccanismi fisiopatologici alla base dello scarso accrescimento in utero e dell’eventuale scarso accrescimento post-natale, in questi bambini sono stati condotti molti studi, indagando in particolare l’asse ormone della crescita/fattori di crescita insulino-simili.

Maria Felicia Faienza - Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università “A. Moro”, Bari; Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari-Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII

Letture consigliate

  • Clayton PE, Cianfarani S, Czernichow P, et al. Management of the child born small for gestational age through to adulthood: a consensus statement of the International Societies of Pediatric Endocrinology and the Growth Hormone Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:804-10.
  • Hokken-Koelega AC, De Ridder MA, Lemmen RJ, et al. Children born small for gestational age: do they catch-up? Pediatr Res 1995;38:267-71.
  • Lausman A, Kingdom J; Maternal Fetal Medicine Committee, Gagnon R, Basso M, Bos H, Crane J, et al. Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis, and management. J Obstet Gynaecol Can 2013;35:741-57.