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Effetti della terapia sostitutiva con ormone della crescita sulla massa ossea di giovani adulti con carenza di GH insorta nell'infanzia

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Effetti della terapia sostitutiva con ormone della crescita sulla massa ossea di giovani adulti con carenza di GH insorta nell'infanzia

Il ruolo dell'ormone della crescita (growth hormone: GH) nell'accrescimento della massa ossea, cioè dell'insieme del tessuto osseo dell'organismo, è noto da anni sulla base di evidenze raccolte sia in vitro, che in vivo; infatti il GH stimola la replicazione degli osteoblasti, le cellule che aumentano la formazione di tessuto osseo. Inoltre, aumenta il rimaneggiamento del tessuto osseo favorendo la formazione di nuova massa ossea e aumenta la deposizione di calcio e altri minerali nell'osso, incrementando quella che viene definita densità  minerale dell'osso (bone mineral density: BMD). Per questo motivo, nei bambini e negli adulti con carenza (o deficit) di GH (growth hormone deficit: GHD), la densità  minerale ossea è ridotta, soprattutto a carico dello strato corticale dell'osso, con un aumento dell'incidenza di fratture da 2,5 a 3 volte rispetto ai soggetti sani comparabili per età  e sesso. Lo strato corticale è la parte più esterna dell'osso, più compatta della parte interna definita trabecolare, e conferisce rigidità  all'osso.

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Normalmente, il 40% della massa ossea è raggiunto durante lo sviluppo puberale; la massa ossea continua poi ad accrescersi fino anche a 7 anni dopo il raggiungimento della statura finale. Questa fase di completamento dello sviluppo dell'organismo si definisce età  di transizione. Il raggiungimento della statura definitiva si rileva quando la velocità  di crescita si riduce a meno di 1 cm all'anno. Varie evidenze hanno dimostrato che la sospensione della terapia con GH al raggiungimento della statura definitiva porta a un declino della massa ossea dell'area lombare dello scheletro dopo circa 2 anni, processo che non si verifica nei soggetti che continuano la cura dopo il conseguimento dell'altezza finale. Ciò suggerisce che la prosecuzione della terapia è necessaria per mantenere la massa ossea nell'età  adulta. Inoltre, è probabile che i soggetti con deficit di GH in età  adolescenziale non raggiungano nemmeno il picco di massa ossea e che quindi il GH giochi un ruolo essenziale nel raggiungimento e nel mantenimento della BMD in questo particolare periodo, quando si osserva un consolidamento dello scheletro.

E' inoltre ben noto che il deficit di GH, al di là  della compromissione della crescita staturale, altera la composizione corporea, con diminuzione della massa magra a favore della massa grassa. La massa magra è costituita dall'insieme di tutti i tessuti dell'organismo ad eccezione del tessuto adiposo, che viceversa è la principale componente della massa grassa. La carenza di GH contribuisce anche ad alterare il metabolismo dei grassi, con ripercussioni negative sulla funzione di cuore e muscoli e cervello e peggioramento della qualità  di vita.

Per tutti questi motivi, la pratica di interrompere la terapia con GH al raggiungimento della statura finale è stata recentemente messa in discussione, valutando invece l'ipotesi di proseguire la terapia durante l'età  di transizione e anche negli adulti.

Secondo le ultime modifiche apportate alla nota 39, che regola l'impiego del GH ricombinante in Italia, al raggiungimento della statura definitiva, la terapia con GH può essere proseguita senza ulteriori rivalutazioni se la carenza di GH ha una causa genetica documentata o se è presente un difetto di secrezione di almeno 3 ormoni prodotti dall'ipofisi. In tutti gli altri soggetti in terapia fino al raggiungimento della statura definitiva, la terapia va sospesa, per poi rivalutare la secrezione di GH dopo almeno un mese. La terapia può essere ripresa in presenza di una grave carenza di secrezione che corrisponda a valori di GH inferiori a 6 μg/L rilevati mediante prova da stimolo con ipoglicemia indotta da somministrazione di insulina. In alternativa, si può ricorrere ad una prova da stimolo con ormone rilasciante GH e arginina. L'ormone rilasciante GH (growth hormone releasing hormone: GHRH) è un analogo di un ormone prodotto dall'ipotalamo che stimola la produzione di GH da parte dell'ipofisi. Se la somministrazione di questo stimolo produce livelli massimi di GH inferiori a 19 ng/ml, si conferma la carenza di GH ed è indicata la terapia.

Uno studio eseguito di recente presso il nostro centro ha confermato che la continuazione della terapia con HGH durante il periodo di transizione, cioè dopo il termine della crescita in altezza, ha un ruolo determinante per la crescita della massa ossea durante l'adolescenza, soprattutto per quanto riguarda la colonna vertebrale e il femore, e nel raggiungimento del livello massimo di massa ossea con conseguente prevenzione dell'osteoporosi in età  adulta. A nostro parere, nei soggetti con deficit di GH, andrebbe valutato il prolungamento della terapia per tutta la vita per prevenire effetti negativi della carenza sull'apparato cardiovascolare e sul metabolismo e per evitare il peggioramento della qualità  della vita tipica dei pazienti con deficit di GH in età  adulta. Ovviamente, il trattamento deve avvenire nel rispetto delle indicazioni contenute nella nota 39, che regola l'utilizzo del GH ricombinante.

Dott.ssa Marina Passeri - Dirigente medico endocrinologo responsabile UO presso ASL RMC Ospedale CTO, Roma