Diagnosi differenziale della bassa statura

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Diagnosi differenziale della bassa statura

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L’accrescimento del bambino consiste nell’insieme di quelle modificazioni dell’organismo, che comprendono la crescita staturale, ponderale e la maturazione scheletrica, che si completeranno con l’acquisizione dei caratteri propri dell’età adulta, quindi con il pieno raggiungimento del potenziale somatico.

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La crescita è il risultato dell’interazione di fattori genetici, nutrizionali, ormonali, ambientali che portano al completamento dello sviluppo staturo-ponderale ed è un indicatore molto sensibile dello stato di salute del soggetto. Da questo si evince come qualsiasi condizione morbosa possa determinare una compromissione della crescita staturale.

La valutazione auxologica si avvale dei seguenti parametri: l’altezza del bambino con un preciso inquadramento nelle curve di crescita standardizzate, la velocità di crescita, il calcolo del bersaglio genetico [per i maschi: (H padre + H madre + 13)/2; per le femmine: (H padre + H madre – 13)/2].

Un problema staturale va sospettato quando il bambino presenta un’altezza inferiore alla norma per età, non inquadrata nel bersaglio genetico, con rallentamento della velocità di crescita.

Tra le cause di bassa statura vi sono non solo condizioni morbose, ma anche varianti non patologiche della crescita. Queste ultime comprendono la bassa statura familiare e il ritardo costituzionale di crescita e pubertà.

La bassa statura familiare è una condizione in cui il bambino, seppur presentando un’altezza inferiore ai normali percentili di riferimento, presenta un’altezza ben inquadrata nel target genetico (ossia l’informazione genetica data dai genitori), una regolare velocità di crescita e un’età ossea corrispondente.

Il ritardo costituzionale di crescita e pubertà è una condizione in cui il bambino presenta una altezza al di sotto della norma per età, un’età ossea ritardata, ma con una velocità di crescita regolare e una anamnesi familiare positiva per ritardo di crescita e pubertà.

Dalla definizione delle due condizioni precedenti si evince quanto sia importante, nell’approccio al bambino con bassa statura, la valutazione della velocità di crescita; infatti quando questa è regolare nel tempo, in genere ci si trova di fronte a varianti non patologiche della bassa statura; al contrario, in caso di velocità di crescita patologica, intesa come velocità di crescita inferiore ai 4 cm all’anno, bisogna sempre sospettare una condizione patologica responsabile della bassa statura.

Le cause di bassa statura patologica comprendono le malattie sistemiche, quali malattia celiaca, insufficienza renale cronica, malattie croniche infiammatorie intestinali (malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa), malattie epatiche, cardiache o polmonari (fibrosi cistica), le patologie endocrine quali ipotiroidismo, ipercotisolismo, pseudoipoparatiroidismo, rachitismo, deficit di GH, deficit Ipofisario multiplo e le malattie genetiche, quali sindrome di Turner, Noonan, Silver-Russel, Prader-Willi, Di George, neurofibromatosi I, displasie scheletriche (acondroplasia, ipocondroplasia, osteogenesi imperfetta, mucopolisaccaridosi, mucolipidosi), mutazione del gene SHOX, la condizione di neonato SGA (piccolo per età gestazionale), per la quale i bambini possono iniziare una terapia ormonale con GH, e infine le cause iatrogene di bassa statura, ossia terapia a lungo termine con glucocorticoidi, la radioterapia e la chemioterapia, e disturbi psicologici, quali la depressione e l’anoressia nervosa, anche essi responsabili di una scarsa crescita.

Per la condizione di SGA, è ormai ampiamente documentato il rischio di compromissione staturale con conseguente bassa statura nell’età adulta (statura finale inferiore a –2 DS). Nell’85-90% dei casi vi è un recupero staturale che permette il raggiungimento di una statura adulta nella norma. Questo processo si realizza di solito nei primi 12 mesi di vita e si conclude intorno al secondo anno, se il soggetto SGA è nato a termine, mentre può realizzarsi fino al quarto anno, se è nato pretermine. Nel restante 10-15% dei casi non si ha recupero staturale e ciò comporta una bassa statura adulta (statura finale inferiore a –2 DS).

Considerata la molteplicità di cause responsabili della bassa statura, si evince come l’approccio al bambino con bassa statura preveda una valutazione complessiva accurata. Innanzitutto, è importante una precisa anamnesi familiare, finalizzata alla ricerca di patologie ereditarie o di storia familiare di ritardo puberale, e personale volta alla valutazione del peso alla nascita e dell’età gestazionale, al fine di identificare un’eventuale condizione di neonato SGA, e alla valutazione di eventuali condizioni patologiche, nefropatie, emopatie, cardiopatie, o all’assunzione di farmaci che possano interferire con la crescita. All’anamnesi deve seguire un attento esame obiettivo, mirato all’osservazione dell’aspetto generale del bambino e al suo stato di nutrizione, alla ricerca di eventuali dismorfismi che possano indirizzare verso una sindrome genetica (Turner, Down, Silver-Russel), alla valutazione dello stadio puberale e alla ricerca di eventuali segni e sintomi di patologia di organo. La valutazione di questi bambini deve essere mirata, oltre che alla ricerca di elementi peculiari, anche alla valutazione delle proporzioni corporee; infatti la bassa statura disarmonica è caratteristica delle displasie scheletriche.

Un esame che va sempre eseguito nei casi di bassa statura, necessario per l’inquadramento iniziale, è la radiografia del polso e della mano sinistra per la valutazione dell’età ossea; tale indagine permette di identificare un ritardo maturativo o la presenza di dismorfismi ossei suggestivi di alterazioni genetiche responsabili della bassa statura.

Una volta accertata una bassa statura non riconducibile a condizioni clinicamente evidenziabili, si procederà a uno screening di primo livello volto a escludere le principali e più diffuse patologie endocrino-metaboliche (celiachia), altre condizioni di malassorbimento, ipotiroidismo, alterazioni del metabolismo calcio-osso, cause sistemiche quali nefropatie, epatopatie e altre patologie di organo, che se non trattate o scarsamente controllate, possono avere un effetto negativo sulla crescita.

L’esecuzione di un cariogramma sarà indicata nel caso di una bambina la cui bassa statura non sia inquadrabile in una condizione nota, al fine di escludere una sindrome di Turner.

Una volta escluse le altre cause di bassa statura si può procedere con la valutazione della riserva dell’ormone della crescita (GH). Il GH svolge la sua azione sia direttamente sia indirettamente attraverso la somatomedina C (IGF-1). Quest’ultima viene sintetizzata in diversi tessuti, ma la maggior parte dell’IGF-1 circolante è prodotta dal fegato. Il ruolo dell’IGF-1 è quello di mediare alcune funzioni del GH e di regolare con un feedback negativo la sua secrezione, pertanto il dosaggio dell’IGF-1 è espressione della secrezione di GH e può essere utile per individuare chi sottoporre a test farmacologici. È necessario, tuttavia, tener presente che anche i valori di IGF-1 variano con l’età, il sesso e lo sviluppo puberale e sono influenzati da fattori nutrizionali, dalla funzionalità renale e da altri fattori ormonali.

La misurazione di un singolo valore di GH sierico non è utile nella diagnosi, in quanto la secrezione di GH è pulsatile e presenta variazioni durante la giornata con un ritmo circadiano, con picchi maggiori durante gli stadi 3 e 4 del sonno; inoltre, varia significativamente con il sesso, l’età, l’esercizio fisico e lo stadio puberale. Per porre la diagnosi di deficit di GH è necessario, quindi, ricorrere alla valutazione della secrezione di GH dopo test da stimolo farmacologico, indagini che vengono effettuate nei Centri specialistici di Endocrinologia Pediatrica, in quanto sono test che richiedono personale dedicato sia medico sia infermieristico e la sorveglianza del bambino in quanto possono avere effetti collaterali talvolta importanti.

I principali test di stimolo usati in età pediatrica per la valutazione della secrezione di GH sono l’arginina, la clonidina, L-Dopa, test di tolleranza insulinica (ITT), glucagone, GHRH, Arginina + GHRH.

Per porre la diagnosi di deficit di GH (GHD) è necessario un valore di GH <8 ng/ml dopo due differenti test di stimolo (<20 ng/ml nel caso uno dei due test sia un test potenziato, esempio arginina + GHRH).

Una volta posta la diagnosi, è necessario effettuare una RM encefalo; infatti è importante valutare le dimensioni dell’ipofisi, l’anatomia del peduncolo e la posizione dell’ipofisi posteriore, oltre che l’eventuale ricerca di masse intracraniche. In particolare, lo studio del peduncolo ipofisario deve essere effettuato dopo l’iniezione del gadolino per valutare accuratamente la componente vascolare. La compromissione del peduncolo si associa a un alto rischio di sviluppare deficit ormonali aggiuntivi al deficit di GH.

In conclusione, l’inquadramento e l’iter diagnostico della bassa statura prevedono una valutazione accurata sia clinica che strumentale e laboratoristica e pertanto, in caso non si individui uno specifico problema, sarà opportuna una valutazione presso Centri specialistici nei quali potranno essere effettuate indagini di II livello.

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