Deficit di GH e osteoporosi in età evolutiva

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Deficit di GH e osteoporosi in età evolutiva

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’osteoporosi, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è “una malattia scheletrica sistemica caratterizzata da bassa massa ossea e da alterazioni architetturali dell’osso, che portano a un aumentato rischio di fratture” [1].

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Nell’osteoporosi sono colpite tutte le ossa, anche se quelle che supportano il peso del corpo, e che sono quindi soggette al massimo sforzo, come le vertebre e il femore, sono più a rischio di fratture, presentano un ridotto contenuto di sali di calcio e un’alterazione della loro struttura interna, con assottigliamento delle trabecole ossee e conseguente allargamento degli spazi intertrabecolari.

Sebbene sia considerata una patologia tipica quasi esclusivamente della popolazione adulto-anziana, la compromissione del tessuto scheletrico secondaria a malattie croniche o all’esposizione a farmaci capaci di interferire con il normale sviluppo osseo, può verificarsi già nell’età evolutiva [2].

La cronica e progressiva perdita di massa ossea, se non diagnosticata precocemente e trattata di conseguenza, impedisce il raggiungimento del picco di massa ossea al termine della pubertà con un alto rischio di osteoporosi in età adulta e aumentato rischio di fratture sia nel bambino sia nell’adulto.

A differenza dell’età adulta, la prevalenza di osteoporosi nell’infanzia e nell’adolescenza è stata ampiamente sottostimata.

La diagnosi di osteoporosi si basa sulla misurazione del contenuto minerale osseo (BMC) e della densità minerale ossea (BMD) in particolari siti scheletrici (di solito vertebre lombari o estremità prossimale del femore), per mezzo della densitometria ossea o mineralometria ossea computerizzata (MOC).

Nell’adulto i dati ricavati vengono confrontati con quelli attesi ed espressi in un valore numerico chiamato T-score. Sulla base dei valori di T-score, i valori densitometrici vengono definiti normali (T-score >-1 DS), in osteopenia (T-score tra -1,0 DS e -2,5 DS ) o in osteoporosi (T-score <-2,5 DS ). In età evolutiva i dati ricavati vengono espressi in Z score.

Lo Z-score è simile al T-score ma non usa un unico riferimento, ovvero i valori statistici di densità ossea di donne bianche tra i 25 e i 30 anni, bensì prende in considerazione una popolazione statistica di riferimento analoga per sesso, età ed etnia.

Per la diagnosi di osteoporosi in età evolutiva non è sufficiente la presenza di una densità minerale ossea BMD Z-score uguale o inferiore a -2 SD, ma come criterio aggiuntivo è necessaria la presenza di una o più fratture vertebrali non traumatiche o secondarie a patologie locali, oppure di una storia significativa di fratture e ridotta BMD (<-2 o meno).

Secondo l’International Society for Clinical Densitometry (ISCD) la diagnosi di osteoporosi nei bambini può essere formulata sulla base di una storia di almeno una frattura da fragilità vertebrale, o dalla coesistenza di una storia di fratture clinicamente significativa (la presenza di almeno 2 fratture a livello delle ossa lunghe al di sotto dei 10 anni di età, o di almeno 3 fratture delle ossa lunghe avvenute entro l’età di 19 anni, in assenza di malattie focali o di traumi ad alta energia) e di una densità minerale ossea misurata con metodo DXA a livello del rachide lombare (tratto L1-L4) e/o total body less head (TBLH), e aggiustata per età, sesso, razza e dimensione corporea, <2 DS rispetto a quella di una popolazione di coetanei sani (Z-score).

Nel bambino, la sola presenza di un BMD Z-score <-2 DS, in assenza quindi di una storia di fratture, deve essere riportata come “massa ossea al di sotto del range atteso per l’età e il sesso”.

È importante ricordare, inoltre, che nei bambini al di sotto dei 5 anni di età l’interpretazione dei risultati dell’esame DXA può risultare inappropriata, poiché l’impatto del ritardo di crescita non è quantificabile [3].

Numerose condizioni patologiche hanno un impatto importante sulla salute ossea. Il ruolo del pediatra è quello di diagnosticare queste condizioni e seguire in maniera sistematica i soggetti a rischio con metodiche densitometriche adeguate e standardizzate. Il grado di acquisizione della massa ossea in età evolutiva è fondamentale per ottenere un picco di massa ossea ottimale ed è anche un importante determinante del rischio di frattura nelle età successive [4].

Tra le cause di diminuita densità ossea in età evolutiva ricordiamo i disordini ossei primitivi dell’osso come ad esempio l’osteogenesi imperfetta e l’osteoporosi giovanile idiopatica (osteoporosi primitiva), che sono tuttavia malattie rare. Si verificano generalmente a causa di un’anomalia ossea intrinseca dell’osso, di solito di origine genetica.

Nonostante molti passi avanti siano stati fatti da un punto di vista genetico, mancano per molte forme di osteoporosi primitiva dati longitudinali a lungo termine o studi di popolazione, essendovi spesso solo dati derivanti da singoli case report.

In questi ultimi pazienti, una diagnosi precoce permette non solo di trattare, ove possibile, la patologia presente in età evolutiva ma anche di mettere in atto tutta una serie di interventi che abbiano come fine ultimo il raggiungimento di un picco ottimale di massa ossea, uno dei determinanti principali per la riduzione del rischio di osteoporosi nell’età adulta [5].

Più di frequente una diminuita densità ossea nei bambini è secondaria a malattie infiammatorie croniche, all’immobilità, al malassorbimento, all’assunzione a lungo termine di cortisonici o di altri farmaci dannosi per l’osso e a patologie endocrine. Tra le patologie endocrine causa di ridotta densità minerale ossea ricordiamo la sindrome di Cushing, l’iperparatiroidismo, l’ipogonadismo e la pubertà ritardata, le tireopatie e il deficit di secrezione dell’ormone della crescita (GH).

Il GH direttamente e tramite il fattore di crescita insulino-simile (IGFS) è fondamentale per la crescita scheletrica durante tutta l’età evolutiva ma produce la maggiore acquisizione della massa ossea in epoca prepuberale e durante la pubertà. Inoltre, la sua azione anabolica permette l’acquisizione del picco di massa ossea e il mantenimento della massa ossea in età adulta.

Il GH con un’azione diretta favorisce la replicazione e la differenziazione dei condrociti al livello delle cartilagini di accrescimento, stimola la proliferazione delle cellule della linea osteogenica, aumentando la deposizione di matrice extracellulare e modula il rimodellamento osseo tramite l’interazione con il sistema OPG/RANK/RANKL. Indirettamente tramite il paratormone e la vitamina D incrementa la disponibilità degli ioni calcio e fosfato per la mineralizzazione ossea favorendone l’assorbimento intestinale e la ritenzione renale.

In caso di deficit di secrezione del GH, il venir meno di tutti questi effetti diretti e indiretti è causa di una riduzione della massa ossea con conseguente ridotta densità minerale ossea e di un ridotto turnover dell’osso, anche se poi non è dato riscontrare una vera e propria osteoporosi.

Effettivamente il deficit di GH nel bambino non determina una vera e propria osteoporosi ma può portare ad aumentato rischio di osteoporosi nell’età adulta.

Numerosi lavori della letteratura scientifica riportano che il trattamento con ormone della crescita, nei bambini che presentano un deficit della sua secrezione, si associa a un incremento della massa ossea e della densità minerale ossea e che in questi bambini l’acquisizione della massa ossea si associa ad aumentato turnover osseo [6].

Inoltre, i pazienti trattati per più lungo tempo raggiungono valori di BMD molto simili a quelli della popolazione normale e quei pazienti che dopo il raggiungimento della statura finale interrompono la terapia presentano una BMD inferiore rispetto a quelli che la proseguono.

Non tutti i lavori invece concordano sul fatto che dosi maggiori di GH si associno a una maggiore acquisizione di massa ossea in età adulta.

Per quanto sopra illustrato, consegue la considerazione che la terapia sostitutiva con ormone della crescita esercita effetti positivi sull’osso che si associano a un incremento della densità minerale ossea e della massa ossea, rappresentando quindi un importante fattore di prevenzione di osteoporosi nell’età adulta.

Annamaria Macchiaroli  – Centro delle malattie rare e croniche dell’età evolutiva, Ospedale A. Cardarelli, Campobasso

Bibliografia

  1. Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50.
  2. Bianchi ML. Osteoporosis in children and adolescents. Bone 2007;41:486-95.
  3. Bishop N, Arundel P, Clark E, et al. International Society of Clinical Densitometry.Fracture prediction and the definition of osteoporosis in children and adolescents: the ISCD 2013 Pediatric Official Positions. J Clin Densitom 2014;17:275-80.
  4. Shore RM, Mazess RB, Bargman GJ, et al. Bone mineral status in growth hormone deficiency J Pediatr 1980;96(3):393-6.
  5. Colì G. To prevent the osteoporosis playing in advance. Clin Cases Miner Bone Metab 2013;10(2):83-5.
  6. Baroncelli GI, Bertelloni S, Ceccarelli C, et al. Bone turnover in children with vitamin D deficiency rickets before and during treatment. Acta Paediatr 2000;89(5):513-8.
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