COVID-19 ed endocrinopatie

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COVID-19 ed endocrinopatie

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La pandemia da COVID-19 è probabilmente la peggiore che il mondo abbia affrontato dall’inizio del nuovo millennio. Anche se, come sappiamo, l’apparato respiratorio rimane il sistema più colpito dal virus SARS-CoV-2, l’interessamento extrapolmonare sta emergendo come importante causa di morbilità e letalità associata. Da un punto di vista fisiopatologico l’espressione ubiquitaria dell’enzima ACE2, enzima che rappresenta il recettore responsabile dell’ingresso del virus a livello cellulare, induce un diffuso danno endoteliale e altera la risposta immunitaria contribuendo quindi al coinvolgimento multisistemico del COVID-19 [1-3].

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Infatti è molto probabile che l’infezione sistemica e l’iperreattività immunitaria innescata dal virus SARS-CoV-2 contribuiscano alla patogenesi delle alterazioni a livello delle ghiandole endocrine [4,5] benché al momento attuale siano necessari altri studi per stabilire l’esatto meccanismo tramite il quale il virus inneschi tale alterazioni endocrinologiche.

La mancanza di dati e studi postmortem contribuisce infatti alla scarsità delle conoscenze che riguarda la patogenesi delle endocrinopatie correlate a tale infezione. Alcune osservazioni cliniche confermano l’alterazione diretta dell’asse ipotalamo-ipofisi o indirettamente tramite lo sviluppo di un’ipofisite acuta causata dall’autoimmunità scatenata dal virus che può portare allo sviluppo di ipocortisolismo e ipotirodismo centrale [6].

Diversi studi tramite l’esecuzione di immagini TC e RM hanno anche evidenziato segni indiretti della presenza del virus a livello del SNC [7] come pure a livello del liquor nei pazienti con COVID, confermando pertanto che il virus SARS-CoV-2 può infiltrare l’encefalo, e talvolta anche ipotalamo e ipofisi [8].

COVID 19 e ipofisi

Come sottolineato nell’introduzione, l’interessamento ipofisario nei pazienti colpiti dal COVID-19 è stato descritto in diversi lavori pubblicati in letteratura, i quali in particolare riguardano la possibile comparsa di apoplessia ipofisaria e ipofisite [9].

I recettori ACE2 sono presenti nel tessuto ipofisario/ipotalamico e il genoma del SARS-CoV-2 è stato rilevato a tale livello [6] nei pazienti infettati da COVID-19.

I casi di apoplessia descritti potrebbero essere l’espressione del danno endoteliale a livello cerebrovascolare indotto dall’infezione, che può condurre ad alterazioni vascolari o correlate direttamente al danno virale [10]. Inoltre, il virus SARS-CoV-2 può alterare l’asse ipotalamo-ipofisario provocando una ipofisite immuno-mediata [10].

Gli effetti indiretti del virus sull’asse ipotalamo-ipofisi provoca un danno mediato da citochine che possono indurre un ipopituarismo funzionale. A questo riguardo due studi hanno rilevato alterazioni tiroidee da ipotirodismo centrale [11]; ancora da comprendere però se tali alterazioni possano persistere a lungo termine dopo l’infezione da SARS-CoV-2.

In alcuni report è stato anche messo in evidenza che circa il 20-50% dei pazienti ospedalizzati per COVID-19 presenta iponatriemia moderata (Na 130-135 mmol/l); tale situazione è indipendentemente associata all’età avanzata, ad altre comorbilità e alla gravità dell’interessamento polmonare [12]. In alcuni casi si è dimostrato che tale situazione è associata alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) che a sua volta sembra essere scatenata dall’eccesso di IL-6 che può indurre un rilascio non-osmotico di vasopressina [13]. Altre cause che possono essere prese in causa come fattore scatenante la sindrome SIADH possono naturalmente essere imputabili all’uso di antibiotici, corticosteroidi e ventilazione a pressione positiva.

COVID-19 e tiroide

Molte alterazioni relative alla ghiandola tiroidea in pazienti affetti da infezione da virus SARS-CoV-2 sono state causate da distruzione della ghiandola tiroidea da danno diretto, meccanismi immuno-mediati e sindrome nota come “euthyroid sick syndrome”. Molti casi di tiroidite subacuta atipica sono stati rilevati nei pazienti affetti da COVID-19. Tale tiroidite è tipicamente associata a infezioni virali [14] e si manifesta usualmente senza dolore con insorgenza di tireotossicosi che in alcuni casi esita in ipotiroidismo. Tali pazienti non presentano anticorpi anti-TPO e anti-TG [15]. Inoltre, la tiroidite autoimmune o la malattia di Graves possono essere innescate e causate dalla tempesta citochinica indotta dall’infezione da SARS-CoV-2 [16] ed entrambe le patologie a loro volta possono condurre a tireotossicosi, ipotiroidismo o oftalmopatia Graves-correlata.

I problemi più frequenti relativi alla ghiandola tiroidea nei pazienti affetti dall’infezione da SARS-CoV-2 e in particolare quelli ospedalizzati e in terapia intensiva sono rappresentati dalla presenza della cosiddetta “euthyroid sick syndrome”. Queste alterazioni sono però normalmente transitorie e si risolvono durante il successivo follow-up [17]. Peraltro in alcuni pazienti durante l’infezione da COVID-19 si sono osservati valori da normali a ridotti di fT3, fT4 e TSH senza segni clinici di ipotiroidismo [18].

Naturalmente sono necessari studi clinici più approfonditi per comprendere a pieno gli effetti di tale infezione sulla ghiandola tiroidea.

COVID-19 e surrene

Diversi sono gli studi che hanno indagato il rapporto tra infezione da SARS-CoV-2 e complicanze surrenaliche; alcuni studi autoptici eseguiti su pazienti deceduti per tale infezione hanno rilevato una degenerazione e necrosi delle cellule surrenaliche, indicando quindi un effetto diretto citopatico del virus; è quindi possibile che la dinamica del cortisolo sia alterata in questi pazienti in quanto è emerso che i recettori ACE sono stati rilevati anche a livello surrenalico [19]. In letteratura viene anche segnalata l’insorgenza di insufficienza surrenalica causata da un evento trombotico a tale livello [19].

Si ipotizza anche che pazienti affetti da insufficienza surrenalica già documentata possano essere a rischio aumentato di infezione grave da SARS-CoV-2 perché presentano un’immunità naturale alterata e funzione ridotta delle cellule natural killer [20]. Inoltre tali pazienti possono essere a rischio aumentato di avere una crisi surrenalica dopo l’infezione [21]. Uno studio italiano su più di 200 pazienti affetti da insufficienza surrenalica primaria e secondaria mostra però, che se i pazienti sono adeguatamente sostituiti e istruiti, presentano incidenza di sintomi e complicanze da infezione SARS-CoV-2 uguali alla popolazione generale [22].

COVID-19 e diabete mellito

Soggetti affetti da diabete mellito preesistente hanno un aumentato rischio di sviluppare un’infezione grave da SARS-CoV-2, anche se, tale rischio, può essere ridotto da un controllo glicemico appropriato. Dagli studi infatti emerge che la mortalità in tali soggetti è direttamente proporzionale a uno scarso controllo metabolico preesistente [23]. L’aumentato rischio di ospedalizzazione di soggetti COVID-19 positivi affetti da diabete comprende infatti l’età avanzata, elevati livelli di HbA1c, trattamento insulinico, ipertensione, malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, malattie polmonari e renali croniche e tumori maligni [24].

Dagli ultimi dati emerge anche una aumentata incidenza di esordi di diabete tipo 1 con chetoacidosi o tipo 2 con coma iperosmolare in soggetti infettati da SARS-CoV-2, senza fattori di rischio preesistenti, dovuta al danno permanente delle beta cellule [25]; tali cellule infatti esprimono molti recettori ACE2 sulla loro superficie e sembra pertanto possano essere danneggiate dall’infezione [26].

Conclusioni

Durante questo difficile periodo dovuto alla pandemia da SARS-CoV-2 appare molto importante supportare i pazienti cronici già affetti da patologie endocrinologiche e quelli che presentano patologie endocrinologiche acute post-infezione [27]. L’utilizzo della telemedicina e televisita deve essere continuato e implementato per poter raggiungere il più alto numero di pazienti [27].

Importante appare la raccomandazione alla vaccinazione di tutti i soggetti affetti da patologie autoimmuni e in particolare per coloro che sono affetti da diabete e obesità. Nei pazienti affetti da iposurrenalismo è necessario uno stretto monitoraggio post-vaccinale per adeguare l’eventuale dosaggio di corticosteroidi in caso di effetti sistemici avversi [28].

Bibliografia

  1. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 2020;26(7):1017-32.
  2. Lan J, Ge J, Yu J, et al. Structure of the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain bound to the ACE2 receptor. Nature 2020 May;581(7807):215-20.
  3. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020;383(2):120-8.
  4. Puig-Domingo M, Marazuela M, Giustina A. COVID-19 and endocrine diseases. A statement from the european society of endocrinology. Endocrine 2020;68(1):2-5.
  5. Marazuela M, Giustina A, Puig-Domingo M. Endocrine and metabolic aspects of the COVID-19 pandemic. Rev Endocr Metab Disord 2020;21(4):495-507.
  6. Nampoothiri S, Sauve F, Ternier G, et al. The hypothalamus as a hub for SARS-CoV-2 brain infection and pathogenesis. 2020.06.08.139329; doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.08.139329
  7. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, et al. COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Radiology 2020;296:E119-E120.
  8. Zhou L, Zhang M, Wang J, Gao J. Sars-Cov-2: Underestimated damage to nervous system. Travel Med Infect Dis 2020;36:101642.
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