Come costruire un corretto PDTA endocrinologico o diabetologico pediatrico aderente alle realtà locali e come verificarne l’efficacia, l’efficienza e l’economicità

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Come costruire un corretto PDTA endocrinologico o diabetologico pediatrico aderente alle realtà locali e come verificarne l’efficacia, l’efficienza e l’economicità

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il PDTA, o percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale, è un modello di organizzazione che l’azienda o la Regione prepara, propone e mette in pratica per poter gestire una serie di processi che hanno come scopo fornire un’adeguata assistenza al paziente, relativamente a una specifica patologia. È un approccio economico-aziendale alla gestione dei processi primari, ossia i singoli e differenti bisogni di salute della popolazione cui è rivolto ogni specifico percorso, che consente il coordinamento fra il mondo delle professioni e quello manageriale aziendale, permettendone l’integrazione operativa.

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I PDTA nascono perché vi è una crescente complessità dei bisogni sanitari, con espansione della domanda a fronte di vincoli di spesa: spesso, per avere risposte adeguate alle necessità dei pazienti, non ci si può limitare ad ambiti di singole unità operative o di singoli dipartimenti, ma è necessario andare oltre il perimetro aziendale per creare reti cliniche interaziendali, che intercettino le richieste e le priorità di un bacino più ampio di pazienti. In questo sistema assistenziale, si possono identificare centri hub, col compito di gestire le patologie più complesse e rare, e centri spoke, più vicini al territorio e in grado di prendersi carico della gran parte della richiesta assistenziale. Affinché il sistema a rete funzioni, è determinante che i componenti di questo assetto accettino i diversi ruoli nel percorso e condividano le informazioni e i meccanismi di incentivazione e di monitoraggio. Il PDTA sostanzialmente ha come obiettivo superare quelle che possono essere le singole realtà dipartimentali per poter consentire un fluido “scorrere” del paziente attraverso i vari “snodi” del sistema di assistenza creando un sistema economicamente sostenibile e adeguato.

I percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali non devono essere confusi con le linee guida, i protocolli e i LEA (livelli essenziali di assistenza): la linea guida fa riferimento a una determinata patologia senza tenere conto delle realtà territoriali; il protocollo si riferisce alla diagnosi e/o al trattamento di una malattia, con carattere vincolante per gli operatori, senza supportare un coordinamento fra le figure sanitarie e manageriali coinvolte; il LEA indica le prestazioni e i servizi che il sistema sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, senza entrare nell’ambito strettamente organizzativo.

Vi sono PDTA a livello aziendale, che sono in genere i più validi perché tengono conto delle realtà territoriali e quindi possono adeguare l’offerta alle proprie capacità o interagire con altre aziende, sanitarie o ospedaliere, per completare il percorso stabilito; ci sono poi quelli regionali, in cui invece l’assessorato alla Salute stabilisce una priorità, definisce chi partecipa al gruppo di lavoro che preparerà il percorso e tutti i parametri necessari alla corretta riuscita del progetto. In questo ultimo caso l’autorità sanitaria regionale ha un interesse più strategico, quello di uniformare il più possibile su tutto il territorio regionale l’assistenza per le singole patologie: si relazionerà con le aziende erogatrici e manterrà comunque il controllo della rete di assistenza.

Qualunque PDTA dovrà perseguire cinque obiettivi: 1) l’efficienza clinica, ossia il giusto rapporto tra le risorse impiegate e i risultati ottenuti; 2) l’efficacia, cioè un adeguato rapporto fra i bisogni soddisfatti e i servizi erogati; 3) la continuità dei servizi; 4) la condivisione di informazioni; 5) la centralità del paziente nel processo assistenziale. Questi obiettivi saranno raggiunti attraverso diversi strumenti: a) lo standard clinico e comportamentale nelle decisioni, che riduca la “variabilità artificiale professionale”, ossia i diversi approcci da parte degli operatori dedicati alla stessa patologia; b) modelli organizzativi basati sul consenso tra i professionisti, in cui la logica della competizione sia bilanciata da quella della collaborazione; c) l’analisi della domanda e la stratificazione del bisogno clinico e assistenziale.

L’indicazione del percorso può partire dalla direzione aziendale o dal governo regionale (sistema top-down), oppure dall’iniziativa dei professionisti che trattano una determinata patologia (bottom-up): nel primo caso saranno le figure apicali aziendali o regionali a definire la leadership del programma e a individuare i componenti del “tavolo tecnico” (il gruppo di lavoro multidisciplinare e interdisciplinare, ossia le figure professionali incaricate di elaborare il percorso); nel secondo sarà il tavolo tecnico precostituito a sottoporre all’azienda la proposta di percorso. È fondamentale identificare le figure coinvolte nel percorso perché questo riguarda professionisti di diverse discipline e profili, dal personale sanitario in senso stretto (medici e infermieri) al personale amministrativo (ad es., servizio di segreteria) e a quello direzionale (direzione sanitaria, direzione generale, area gestione del personale). Avendo il PDTA come obiettivo la centralità del paziente, è importante stabilire se i pazienti o un’associazione di pazienti possa partecipare alla creazione del percorso: questo è senza dubbio un fattore positivo perché consente di misurare meglio le esigenze dell’utenza, contribuisce a stabilire la giusta alleanza terapeutica e, non ultimo, costituisce un freno alla autoreferenzialità degli operatori.

Stabilita la composizione e la leadership degli esperti che elaboreranno il PDTA, il primo passo nella creazione del percorso (ciclo del PDTA) sarà quello dell’analisi: in primo luogo serve la valutazione quantitativa del “fenomeno”, ossia quanti pazienti possono essere coinvolti nel programma, e questo si può dedurre dall’attività già svolta dalle unità operative coinvolte, integrati dal numero di esenti ticket per la patologia soggetta al PDTA a carico dell’azienda; quindi, si fa l’analisi qualitativa (“mappa degli episodi”), cioè si valutano le prestazioni al momento erogate, chi le eroga e con quali modalità, la loro sequenza, gli snodi decisionali e quali sono i punti di ingresso e di uscita del paziente dal percorso assistenziale attuale.

La fase successiva è quella della progettazione vera e propria del PDTA: il gruppo di lavoro costruisce il percorso partendo dai dati analitici e definisce gli standard assistenziali, chi farà cosa, come deve farlo e con quali mezzi, chi avrà il controllo sul sistema e quali saranno i parametri (indicatori) che ne valuteranno la rispondenza ai criteri basilari di ogni PDTA (appropriatezza dell’offerta, continuità delle cure e sostenibilità economica). Tali indicatori, presi dalla medicina basata sull’evidenza e sull’esperienza, dovranno essere misurabili, implementabili e raffrontabili con analoghi riferimenti presi dalla letteratura scientifica o dai report delle aziende sanitarie o ospedaliere di riferimento (benchmark). Il continuo confronto interattivo fra le figure professionali e manageriali impiegate condurrà a un circolo virtuoso che eleverà la qualità dell’assistenza attraverso l’acquisizione di nozioni relative alla patologia, alla sua gestione e all’unicità del paziente, spesso estranee alla pratica quotidiana.

Stabilito il percorso, si passerà alla fase del cambiamento, ossia come mettere in atto quanto è stato pianificato: in riferimento ai soggetti coinvolti, fare formazione, reperire ulteriori risorse e strumenti se necessari, incentivarli con modelli ad obiettivo (budget) o remunerativi (specie per figure convenzionate con l’azienda come i medici di medicina generale o i pediatri di libera scelta, qualora inseriti nel percorso).

Quando il percorso sarà avviato, verrà stabilito il suo monitoraggio, ossia la revisione periodica degli indicatori delle performance e la loro discrepanza rispetto ai benchmark, in modo da correggere e superare le incongruenze rispetto al modello prestabilito.

Negli ultimi anni si è vista una massiccia proliferazione di PDTA, aventi come obiettivo la standardizzazione dei processi clinici e organizzativi, ma che, in realtà, spesso si sono limitati a legittimare quanto già era consolidato, senza cercare di andare a tagliare le inefficienze e i costi inutili pur garantendo lo stesso standard assistenziale; non c’è stata una strategia di implementazione per modificare i comportamenti professionali né un adeguato monitoraggio di questi processi. Anche molte società scientifiche hanno sentito la necessità di proporre dei PDTA specifici per determinate malattie, che non hanno utilità pratica in quanto non tengono conto delle diverse realtà territoriali e sono spesso privi di indicatori: sono quindi poco più che suggerimenti sull’appropriatezza delle cure.

Per “pesare” la qualità di un PDTA, è necessario che questo sia sicuro (il paziente non deve subire danno dall’aderire a questo modello piuttosto che a quello preesistente), tempestivo (consentire l’erogazione dell’assistenza nei tempi previsti), efficiente (evitare prestazioni inutili), efficace (prescrivere atti e prestazioni sulla base di evidenze e che comunque producano dei reali benefici), centrato sulla persona ed equo (il percorso deve garantire pari opportunità a chiunque percorra questa strada assistenziale).

Bibliografia di riferimento

  • Bergamaschi M, Lecci F. Le caratteristiche degli indicatori utilizzati nei sistemi di programmazione e controllo in sanità. Rapporto OASI 2009.
  • Morandeo V, Tozzi VD. Population health management e PDTA: “prove tecniche di implementazione”. Rapporto OASI 2015.
  • Pacileo G. Lezione su “la gestione per processi nelle Aziende di Servizi Sanitari; PDTA: logiche e ambito di applicazione. Corso Ippocrate 2021, Università Bocconi di Milano.
  • Tozzi V. La gestione dei processi in sanità. Mecosan 2004;50;71-80.

 

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