Fondazione Cesare Serono
FONDAZIONE CESARE SERONO

L'informazione è salute

Approccio clinico al bambino con alta statura

Parere degli esperti |time pubblicato il
Approccio clinico al bambino con alta statura

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L'alta statura è definita come un'altezza di oltre 2,0 deviazioni standard (DS) al di sopra dell'altezza media della popolazione corrispondente per età, sesso ed etnia [1]. Sebbene ci siano tanti bambini con alta statura quanti bambini con bassa statura, l'alta statura è un motivo meno comune di consultazione medica [2].

Potrebbe interessarti anche…

La diagnosi differenziale di alta statura è complessa data la diversità delle rare condizioni che possono causare un'altezza superiore a 2 SDS e la loro presentazione variabile [1].

Le condizioni con le più importanti implicazioni terapeutiche sono la sindrome di Klinefelter, la sindrome di Marfan e disturbi secondari della crescita come la pubertà precoce, l'ipertiroidismo e l'eccesso di ormone della crescita. Alcune condizioni sono associate a un aumento della velocità di crescita staturale, altre a una crescita lineare ma a un percentile incongruo con l'altezza dei genitori [3]. Tuttavia, le due condizioni più frequentemente osservate nei bambini valutati per l'alta statura sono l'anticipazione della crescita associata all'obesità e l'alta statura familiare, entrambe diagnosi fisiologiche e di esclusione [4].

Gestione iniziale al paziente con alta statura

Nella gestione iniziale del paziente con alta statura è necessario valutare sia l’altezza del bambino in esame sia la sua velocità di crescita oltre l’altezza dei genitori; risulta pertanto fondamentale la valutazione del paziente attraverso l’utilizzo delle curve di crescita [3]. Una crescita improvvisa, inaspettata per l’età, in accelerazione, in un paziente che rientra nel target genetico familiare deve essere ugualmente inquadrata dal pediatra poiché diverse sindromi associate ad alta statura sono associate a un'altezza all'interno del target genetico [3]. Inoltre, dovrà essere attentamente valutato anche il paziente che presenta un’altezza all’interno delle curve di crescita ma superiore a +2DS rispetto all'altezza dei genitori [4].

Storia clinica del paziente

Per un corretto approccio clinico la storia familiare del paziente deve essere dettagliatamente indagata: origine etnica, consanguineità, altezza (target genetico) ed età dello sviluppo puberale dei genitori e dei loro parenti, anamnesi medica. Anche il peso e la lunghezza alla nascita devono essere valutati per classificare i bambini in due gruppi in base alle dimensioni alla nascita: adeguati o grandi per età gestazionale. Un aumento della lunghezza alla nascita è stato osservato in diverse condizioni genetiche associate a un’eccessiva crescita [5]. Importante è individuare anche le fasi dello sviluppo psicomotorio, la presenza di patologie e/o malformazioni associate, per differenziare un’alta statura isolata da un’alta statura associata a una condizione sindromica [2].

Esame fisico del paziente

Nella prima valutazione, devono essere valutati l'altezza, la velocità di crescita, il peso, la circonferenza della testa e l'indice di massa corporea [6]. I bambini obesi sono spesso più alti dei controlli medi per la loro età, anche se presentano un avanzamento dell’età ossea e occasionalmente una pubertà anticipata con una altezza finale nei limiti della norma [7]. Lo sviluppo puberale deve essere valutato attraverso lo stadio di Tanner per individuare un esordio precoce dello sviluppo puberale [8].

Età ossea

Un elemento necessario per la valutazione del paziente con alta statura è lo studio dell’età ossea. Lo scopo è triplice. Innanzitutto, funge da strumento diagnostico, aiutando la diagnosi differenziale tra le diverse condizioni cliniche. Ad esempio, l'età ossea avanzata fa parte della presentazione di alcuni disturbi in eccesso della crescita come pubertà precoce, ipertiroidismo e sindrome adreno-genitale o la più rara sindrome di Sotos [9,10]. In secondo luogo, la radiografia della mano può suggerire alcune diagnosi, come la presenza di falangi lunghe e sottili nei pazienti con sindrome di Marfan. In terzo luogo, l'età ossea serve a valutare la previsione dell'altezza finale, soprattutto nei bambini sopra i 10 anni [3].

L'età ossea viene generalmente valutata utilizzando il metodo Greulich e Pyle [11] e l'altezza adulta prevista (PAH) viene solitamente calcolata con il metodo Bayley e Pinneau (B&P) [12].

Principali condizioni cliniche associate ad alta statura e/o incremento della velocità di crescita

Categorie diagnostiche

Le tre categorie diagnostiche associate ad alta statura sono: disturbi della crescita primaria, disturbi della crescita secondaria e l’alta statura idiopatica (ITS), condizione in cui non si riesce ad individuare la causa responsabile della crescita eccessiva del piccolo paziente. I disturbi di crescita primaria sono definiti come disturbi intrinseci alla piastra di crescita ossea epifisaria [13], ad esempio la maggior parte delle sindromi genetiche, come  quelle di Klinefelter e di Marfan. I disordini della crescita secondaria sono caratterizzati da un effetto sistemico secondario sulle placche di crescita, ad esempio la pubertà precoce centrale o periferica, l'ipertiroidismo e il gigantismo ipofisario. La piastra di crescita ossea è un sottile strato di cartilagine che si trova nella maggior parte delle ossa al di fuori del cranio. Nella piastra di crescita, i condrociti proliferano, si ipertrofizzano e secernono la matrice extracellulare della cartilagine; questi processi generano nuovo tessuto cartilagineo, che viene successivamente rimodellato nel tessuto osseo [14].

Condizioni fisiologiche associate ad alta statura

  • Alta statura familiare. Una diagnosi di eliminazione, ma è la più comune. Il soggetto mostra una normale velocita di crescita con normale indice di massa corporea (BMI) in accordo con la media della statura genitoriale (MPH) o con il genitore più alto in caso di una grande discrepanza tra le altezze dei genitori [15].
  • Avanzamento costituzionale della crescita (CAG). I bambini alti senza segni puberali e con un aumento del tasso di crescita possono avere una diagnosi di avanzamento costituzionale della crescita. Si tratta di una condizione speculare al ritardo costituzionale della crescita e della pubertà. Questi bambini mostrano una crescita accelerata dopo la nascita e raggiungono il loro picco centile entro 2-4 anni, quindi crescono lungo il 97° percentile fino a 9 anni, quando il loro tasso di crescita scende al 50° percentile [6,16]. Questi bambini sono diversi da quelli con alta statura familiare poiché sono nati con una lunghezza alla nascita superiore alla media e sono alti rispetto al loro target genetico ma presentano un coincidente anticipo dell’età ossea e ci si aspetta quindi che abbiano una normale altezza nell’età adulta [17]. A volte il CAG può essere associato all'obesità.

Principali condizioni endocrinologiche associate ad alta statura

  • Ipogonadismo. Contrariamente alla pubertà precoce, questi pazienti non mostrano un incremento della velocità di crescita. La velocità di crescita è infatti ridotta ma, con il ritardo della fusione della placca epifisaria, questi pazienti continuano a crescere fino all'età adulta, sviluppando un’alta statura disarmonica [5]. Le cause più comuni sono il deficit del recettore degli estrogeni α e il deficit dell’enzima aromatasi che possono avere una clinica simile [18].
  • Pubertà precoce. È definita dalla presenza di tessuto mammario (stadio Tanner 2) prima degli otto anni nelle femmine e dall’aumento del volume testicolare (>4 ml) prima dei 9 anni nei maschi; è associata a crescita rapida, alta statura ed età ossea avanzata. La presenza di segni puberali può essere centrale, cioè dipendente dall’aumento della secrezione delle gonadotropine ipofisarie, oppure periferica cioè indipendente dalle gonadotropine, con aumento patologico della secrezione di steroidi, androgeni o estrogeni [19].
  • Sindrome adreno-genitale (CAH). È caratterizzata da un quadro di pseudopubertà precoce. L’importante crescita staturale e l’età ossea sono dovute a un eccesso di produzione di ormoni androgeni, in entrambi i sessi, per un difetto enzimatico surrenalico che a seconda della gravità si associa o meno a deficit di cortisone. La diagnosi differenziale auxologica con la pubertà precoce vera è l’assenza dei caratteri sessuali secondari associati ad attivazione delle gonadotropine ipofisarie, cioè la ghiandola mammaria nella femmina e l’aumento del volume testicolare nel maschio. Se non diagnosticata e trattata, nelle forme più severe mette a rischio la vita del paziente, nelle forme più lievi può portare a bassa statura finale.
  • Eccesso di GH/IGF-1. Una condizione di eccesso di GH può essere suggerita nei soggetti con assenza di segni puberali e aumento della velocità di crescita. Si osserva prima della fusione epifisaria ed è caratterizzato da un aumento della crescita senza avanzamento dell'età ossea. Le elevate concentrazioni sieriche di GH non vengono soppresse dalla somministrazione orale di glucosio durante un test di tolleranza al glucosio orale. La risonanza magnetica può rivelare un tumore ipofisario sotto forma di micro- o macro-adenoma. I recenti studi hanno evidenziato una causa genetica in una proporzione significativa di questi pazienti. I classici sintomi acromegalici come i lineamenti facciali grossolani, prominenza mandibolare, ampia radice del naso oltre a mani e piedi grandi, sudorazione eccessiva e ipertensione arteriosa sono più tipici delle fasi avanzate di malattia e dell’età adulta [17].

Principali condizioni sindromiche associate ad alta statura

  • Sindrome di Klinefeleter (KS). Èdifficile diagnosticare la KS durante l'infanzia e l'adolescenza. La maggior parte degli individui viene diagnosticata in età prenatale o in età adulta, ad esempio uomini indagati per azoospermia. Le caratteristiche cliniche più importanti includono: un modello di crescita caratteristico (velocità di crescita che accelera da 3 anni in poi, raggiungendo un’altezza definitiva superiore al target genetico [3]), ridotto volume testicolare, livelli elevati di ormone luteinizzante e ormone follicolo-stimolante in contrasto con livelli sierici normali di testosterone, e vari problemi psicosociali [20]. In caso di sospetto clinico, la conferma diagnostica può essere eseguita attraverso lo studio genetico; essendo un difetto del numero dei cromosomi del sesso, l'approccio convenzionale è stato quello di eseguire un cariotipo, anche se attualmente si ritiene che un'analisi in CGH array sia una tecnica più efficiente [21].
  • Sindrome di Marfan (MFS). Sebbene le manifestazioni cliniche della MFS siano molto diverse nelle famiglie colpite, le manifestazioni scheletriche primarie, come l'alta statura, l'anomalia della parete toracica e la scoliosi sono caratteristiche relativamente comuni della MFS. In questi pazienti, fino al primo anno di vita, l'altezza media tende a essere simile a quella dei bambini normali indipendentemente dal sesso con un aumento dell’altezza media a partire dal secondo anno di vita [22]. Questi pazienti devono essere prontamente individuati per le possibili complicanze oculari e cardiovascolari associate alla sindrome [23].

Conclusioni

È importante che il Pediatra monitori la crescita dei suoi pazienti per individuare non solo i deficit ma anche gli eccessi di crescita staturale, per permettere di escludere condizioni patologiche che se non trattate possono mettere a rischio la salute e anche la vita del bambino. L’inquadramento auxologico è fondamentale per individuare una situazione di crescita anomala e arrivare a una diagnosi differenziale e un precoce trattamento. È importante l’osservazione di caratteristiche sindromiche del paziente in quanto molte sindromi si possono associare ad alterato pattern di crescita che può essere uno dei primi segni di una patologia complessa che necessita di un attento follow-up per le possibili numerose complicanze. L’indagine genetica è spesso di grande aiuto per arrivare a una diagnosi specifica [24].

Dssa Laura Guazzarotti - Unità di Endocrinologia Pediatrica e Adolescentologia, Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Padova

Bibliografia

  1. Davies JH, Cheetham T. Investigation and management of tall stature. Arch Dis Child 2014;99(8):772‐7.
  2. Vergier J, Marquant E, Busa T, et al. Investigation of tall stature in children: Diagnostic work-up, review of the main causes. Arch Pediatr 2018;25(2):163‐9.
  3. Lauffer P, Kamp GA, Menke LA, et al.; on behalf of the Dutch Working Group on Triage and Diagnosis of Growth Disorders in Children. Towards a Rational and Efficient Diagnostic Approach in Children Referred for Tall Stature and/or Accelerated Growth to the General Paediatrician. Horm Res Paediatr 2019;91(5):293‐310.
  4. Barstow C, Rerucha C. Evaluation of short and tall stature in children. Am Fam Physician 2015;92(1):43‐50.
  5. Albuquerque EVA, Scalco RC, Jorge AAL. Management of endocrine disease: Diagnostic and therapeutic approach of tall stature. Eur J Endocrinol 2017;176(6):R339‐R353.
  6. Corredor B, Dattani M, Gertosio C, Bozzola M. Tall stature: a challenge for clinicians. Curr Pediatr Rev 2019;15(1):10‐21.
  7. Júlíusson PB, Brannsether B, Kristiansen H, et al. Should children with overweight or obesity be excluded from height references? Arch Dis Child 2015;100(11):1044‐8.
  8. van Buuren S. Growth charts of human development. Stat Methods Med Res 2014;23(4):346‐68.
  9. Papadimitriou A, Nicolaidou P, Fretzayas A, et al. Clinical review: Constitutional advancement of growth, a.k.a. early growth acceleration, predicts early puberty and childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(10):4535‐41.
  10. Cole T, Hughes H. Sotos Syndrome. J Med Genet 1990;27:571-6.
  11. Greulich WW. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist (2nd). Stanford University: Redwood City, 1959.
  12. Bayley N, Pinneau SR. Tables for predicting adult height from skeletal age: revised for use with the Greulich-Pyle hand standards. J Pediatr 1952;40(4):423‐41.
  13. Baron J, Sävendahl L, De Luca F, et al. Short and tall stature: a new paradigm emerges. Nat Rev Endocrinol 2015;11(12):735‐46.
  14. Kronenberg HM. Developmental regulation of the growth plate. Nature 2003;423(6937):332‐6.
  15. Coutant R, Donzeau A, Decrequy A, et al. How to investigate a child with excessive growth? Ann Endocrinol (Paris) 2017;78(2):98‐103.
  16. Dickerman Z, Loewinger J, Laron Z. The pattern of growth in children with constitutional tall stature from birth to age 9 years. A longitudinal study. Acta Paediatr Scand 1984;73(4):530‐6.
  17. Barstow C, Rerucha C. Evaluation of Short and Tall Stature in Children. Am Fam Physician 2015;92(1):43‐50.
  18. Smith EP, Boyd J, Frank GR, et al. Estrogen resistance caused by a mutation in the estrogen-receptor gene in a man [published correction appears in N Engl J Med 1995;332(2):131]. N Engl J Med 1994;331(16):1056‐61.
  19. Bradley SH, Lawrence N, Steele C, Mohamed Z. Precocious puberty. BMJ 2020;368:l6597.
  20. Simpson JL, de la Cruz F, Swerdloff RS, et al. Klinefelter syndrome: expanding the phenotype and identifying new research directions. Genet Med 2003;5(6):460‐8.
  21. Gijsbers AC, Ruivenkamp CA. Molecular karyotyping: from microscope to SNP arrays. Horm Res Paediatr 2011;76(3):208‐13.
  22. 22. Kwun Y, Kim SJ, Lee J, et al. Disease-specific Growth charts of marfan syndrome patients in Korea. J Korean Med Sci 2015;30(7):911‐6.
  23. Judge DP, Dietz HC. Marfan's syndrome. Lancet 2005;366(9501):1965‐76.
  24. Vasco de Albuquerque Albuquerque E, Ferreira de Assis Funari M, Pereira de Souza Quedas E, et al. Genetic investigation of patients with tall stature. Eur J Endocrinol. 2020;182(2):139‐47.