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Il diabete non autoimmune nei bambini

Parere degli esperti |time pubblicato il
Il diabete non autoimmune nei bambini

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il diabete di tipo 1 (DM1) è certamente la forma più frequente di diabete in età pediatrica. È importante tuttavia sottolineare come esistano altre forme, più rare, di diabete a esordio infantile che presentano sintomi analoghi al DM1 (poliuria, polidipsia, calo ponderale, iperglicemia) ma che presuppongono meccanismi patogenetici alternativi e che necessitano pertanto di terapie differenti.

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Studi epidemiologici sul diabete non autoimmune hanno rilevato come solo lo 0,7% dei bambini con diabete mellito in realtà presenti forme di diabete differenti dal DM1 con una prevalenza del diabete mellito tipo 2 (DM2) pari al 40% e pari al 10% per quanto riguarda le forme di diabete monogenico e le forme sindromiche associate a diabete.

Diabete mellito di tipo 2

La prevalenza dell’obesità nei bambini e negli adolescenti, nei Paesi sviluppati, ha raggiunto proporzioni epidemiche negli ultimi tre decenni. È stata rilevata una più alta incidenza di sovrappeso e obesità nei Paesi occidentali e in quelli del Sud Europa. I Paesi dell’area del Mediterraneo infatti presentano una prevalenza di sovrappeso fra i bambini del 20-40%, mentre nei Paesi del Nord Europa la prevalenza è del 10-20%. In Italia l’indagine del Ministero della Salute “Okkio alla salute” svolta nelle scuole primarie italiane su un campione di bambini di età compresa fra i 6 e i 10 anni ha mostrato dati molto allarmanti: il 21,3% dei bambini è sovrappeso, il 9,3% è francamente obeso; i gravemente obesi da soli sono il 2,1%. Parallelamente al dilagare di questa condizione clinica, anche la frequenza del DM2 tra i giovani sta rapidamente diffondendosi. Dati epidemiologici recenti hanno infatti dimostrato come la prevalenza del DM2 sia compresa tra l’8 e il 45%, a seconda delle aree geografiche e dei gruppi etnici considerati. L’età media alla diagnosi è 13 anni.

Obesità e DM2 sono infatti due condizioni strettamente correlate. La sedentarietà associata a una dieta non equilibrata, povera cioè di frutta e verdura, ma ricca di grassi e zuccheri, è la causa principale dell’insorgenza di soprappeso e obesità e determina una specifica condizione clinica nota come “insulino-resistenza”. L’insulino-resistenza è un elemento cardine per l’esordio del DM2.

Anche la suscettibilità genetica gioca un ruolo determinante nella patogenesi di entrambe queste condizioni; è stata infatti rilevata una concordanza per DM2 nei gemelli omozigoti (circa 90%) e un rischio di DM2 tre volte più elevato nei parenti con DM2. Tra i geni maggiormente coinvolti ricordiamo il gene calpaina 10 nella popolazione ispanico-americana e il gene TCF7L2 con i diversi polimorfismi associati.

Il DM2 è una malattia a lento decorso. Nell’adolescente i primi sintomi a comparire sono spesso una sfumata e modesta poliuria, lieve polidipsia e calo ponderale. Gli esami di laboratorio mostrano valori glicemici variabili con glicosuria senza chetonuria. Solo in casi rari l’esordio può manifestarsi in acuto con i segni e sintomi classici di un “coma iperosmolare”.

Il DM2 si caratterizza per l’assenza di anticorpi anti-cellula pancreatica, per gli elevati livelli di insulina e C-peptide a digiuno e dopo stimolo, per la mancanza degli aplotipi HLA associati. È frequente nei ragazzi con DM2 il riscontro di ipertrigliceridemia (44%), di elevati livelli di colesterolo totale (46%), di bassi livelli di colesterolo HDL (15%) e di elevati valori di LDL (34%). Peculiari sono i segni e sintomi associati all’insulino-resistenza quali acanthosis nigricans, sindrome dell’ovaio policistico, steatosi epatica non alcolica (NAFLD), ipertensione arteriosa, dislipidemia. La NAFLD è presente nel 10-25% dei soggetti con DM2 ed è caratterizzata dalla presenza di ipertransaminasemia e accumulo epatocellulare di lipidi; talvolta può evolvere verso un’infiammazione cronica, necrosi cellulare e fibrosi. Rara è l’insorgenza di epatocarcinoma.

Il DM2 è una condizione cronica che negli anni può determinare l’insorgenza di complicanze micro- e macrovascolari. Uno stato pro-infiammatorio cronico è determinante per la comparsa di tali complicanze. Negli adolescenti con DM2 è stato difatti documentato un aumento degli indici di stress ossidativo e dei fattori pro-infiammatori (IL-6, proteina C reattiva e fibrinogeno), responsabili della formazione della placca aterosclerotica e direttamente correlati con gli indici di adiposità e di insulino-resistenza.

Si ritiene, pertanto, di fondamentale importanza individuare e monitorare nel tempo l’eventuale presenza di insulino-resistenza nei soggetti in sovrappeso in quanto fattore di rischio per lo sviluppo di DM2. Sicuramente il clamp euglicemico-iperinsulinemico rimane il gold standard per la diagnosi di insulino-resistenza, ma dati i costi, la complessità e l’invasività della procedura, tale esame non è largamente impiegato. Più pratici e di facile impiego sono invece i modelli “omeostatici” di misurazione della sensibilità insulinica, basati sulla determinazione di glicemia e insulinemia a digiuno che appaiono sufficientemente correlati con i dati ottenuti dal clamp. Gli indici maggiormente usati sono: il rapporto glicemia/insulinemia a digiuno (fasting glucose insulin ratio, FGIR), l’HOMA-IR (homeostatic model assessment of insulin resistance) e l’indice QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index); meno impiegati sono il WBISI index (whole body insulin sensitivity index) e l’ISI index (insulin sensitivity index) (Tabella 1). L’HOMA-IR è il metodo che ha incontrato i maggiori consensi ed è il parametro maggiormente accreditato negli studi su ampie casistiche; tuttavia tale indice non consente di quantificare la secrezione insulinica nel soggetto in esame. È opportuno pertanto ricorrere al test da carico orale di glucosio (OGTT) per completare l’inquadramento metabolico.

Tabella 1. Metodi di valutazione dell’insulino-resistenza in età pediatrica.

Indice Calcolo
HOMA-IR ID (μU/ml) × GD (mmol/L)/22,5
QUICKI 1/(log ID μU/ml + log GD mg/dl)
WBISI 10.000/√ (GD mg/dl × ID μU/ml) × (GM × IM)
ISI [1,9/6 × peso corporeo (kg) × GD mmol/L + 520 -1,9/18 × peso corporeo × area glicemica (mmol/L) sotto la curva – glucosio urinario (mmol/1,8)]/[area insulinemica sotto la curva (pmol/ora × litro) × peso corporeo]
FIGR Insulinemia (pmol/L)/glicemia (mmol/L)

Nel giovane con DM2, l’efficacia della terapia presuppone la collaborazione di più figure sanitarie (il pediatra endocrinologo, il pediatra di libera scelta, il nutrizionista, lo psicologo) e allo stesso tempo necessita del giusto coinvolgimento di tutto il contesto familiare e sociale entro cui il ragazzo vive e con cui si relaziona. L’obiettivo del team a lui dedicato punta a ottenere un adeguato compenso metabolico con riduzione dei valori di emoglobina glicosilata (HbA1c), a conseguire una condizione di “normopeso” con la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare e a prevenire la comparsa delle complicanze micro- e macrovascolari. La dieta, l’esercizio fisico e il controllo del peso rimangono i capisaldi della terapia del DM2 andando a migliorare non solo la glicemia ma anche gli altri fattori di rischio.

Una dieta corretta deve dunque tener conto delle caratteristiche culturali, economiche e sociali della famiglia del giovane con DM2 al fine di garantire una adeguata compliance alla terapia prescritta. In questi casi i carboidrati dovrebbero fornire il 55-60% dell’apporto calorico totale, le proteine il 10-15% secondo l’età, i lipidi il 30% con meno 10% di derivazione da grassi saturi. Non ci sono attualmente indicazioni circa la supplementazione di vitamine, minerali o anti-ossidanti né tanto meno di farmaci che inducano la perdita di peso. È consigliata invece attività fisica quotidiana (almeno 30 minuti al giorno) visti i conclamati effetti sulla riduzione del grasso viscerale e i chiari miglioramenti sui valori di insulinemia e di tolleranza glicemica.

Da un punto di vista farmacologico, l’unico farmaco approvato in età pediatrica dalla Food and Drug Administration (FDA) e dall’European Medicine Agency (EMEA) è la metformina. Se quest’ultima risulta inefficace dopo 3-6 mesi di terapia, si può considerare di associare un altro ipoglicemizzante orale (es. sulfonilurea o metiglinide). L’insulina è sicuramente l’ultima opzione terapeutica.

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