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Diagnosi di ipostaturalismo in età pediatrica

Il problema della statura spesso si presenta quando il bambino inizia a frequentare la scuola, in quanto i genitori hanno modo di fare un confronto con i compagni. Se ai loro occhi appare essere più piccolo rispetto ai coetanei, viene consultato il pediatra curante il quale, confrontando l’altezza del bambino con quella indicata in appositi grafici, specifici per maschi e per femmine, valuta se essa rientra nell’intervallo di normalità. Nella figura è riportato un esempio di utilizzo dei grafici dei percentili (vedi di seguito) per valutare l’altezza di un bambino maschio di 5 anni, alto un metro. La precisione della rilevazione dell’altezza dipende sia dalla tecnica di misurazione sia dall’apparecchio utilizzato.

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L’infantometro si usa per i bambini di età inferiore ai due anni e lo stadiometro per i più grandi. Oltre alle curve di crescita internazionali adottate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Tanner), esistono grafici elaborati sulla base di dati epidemiologici raccolti su bambini ed adolescenti italiani (Cacciari et al. 2006) e su bambini ed adolescenti di altri Paesi. Infatti, i grafici dei percentili vengono creati raccogliendo i valori dell’altezza di una popolazione di soggetti normali, rappresentativa per età e numericamente significativa. Questi valori sono riportati in un grafico che esprime un intervallo di valori di altezza per ogni età e indica anche la percentuale di soggetti che a quella determinata età ha un certo valore di altezza (dal 97 al 3%) e per questo sono denominati grafici dei percentili. Un soggetto può essere considerato “di bassa statura” quando la sua altezza si colloca al di sotto del 3° percentile, cioè quando tra 100 soggetti della stessa età e sesso egli si pone tra i 3 più piccoli. Può essere anche definito basso se la sua statura si colloca sotto il percentile riferibile al bersaglio o “target” genetico. Questo valore di altezza di riferimento viene calcolato con la seguente formula: media dell’altezza dei genitori +6.5 cm, se maschio, oppure -6.5 cm, se femmina. Pertanto, un bambino può essere considerato basso se è più piccolo rispetto ai coetanei che sono stati misurati per creare i grafici dei percentili e/o se é “troppo piccolo rispetto a come dovrebbe essere in base all’altezza dei genitori”. In questi casi, il Pediatra curante procede ai primi accertamenti oppure invia il bambino all’Endocrinologo pediatra per un parere specialistico.

Normalmente, l’accrescimento è più rapido nei primissimi anni di vita per mantenersi, poi, ad un ritmo costante intorno ai 4-6 cm per anno fino alla comparsa dei primi segni della pubertà, allorché mostra un’impennata, denominata scatto o “spurt” puberale. La pubertà, cioè lo sviluppo delle mammelle nella femmina e l’aumento del volume dei testicoli nel maschio, inizia nel sesso femminile verso gli 11-12 anni e in quello maschile intorno ai 13-14 anni. Con lo “spurt” puberale si può avere un aumento dell’altezza di 20-25 cm per poi raggiungere la statura definitiva. Più precocemente inizia lo “spurt”, meno dura il periodo puberale, con una conseguente riduzione del valore finale di altezza che il soggetto raggiunge.

Se si ipotizza un rallentamento dell’accrescimento, bisogna calcolare la velocità di crescita in base alla differenza tra due valori di altezza raccolti a distanza di almeno 6-12 mesi. Tali valori si riportano su grafici che contengono specifici percentili. Un bambino che presenta una progressiva flessione della velocità di crescita deve essere sottoposto a valutazione endocrinologica e metabolica, anche se la sua altezza ancora non è “troppo bassa”. Infatti, in un bambino che mostra un rallentamento della velocità di crescita, per prima cosa bisogna escludere cause non endocrinologiche di bassa statura. Al contrario, se un bambino presenta una statura ai limiti inferiori della norma, ma cresce lungo lo stesso percentile, cioè mantiene la stessa velocità di crescita ad ogni valutazione eseguita, non è necessario iniziare subito il percorso diagnostico, ma è sufficiente monitorare il suo ritmo di crescita con controlli semestrali dell’altezza (controlli auxologici). Se invece si osserva un rallentamento oppure un arresto della velocità di crescita, si deve verificare se sono già comparsi i primi segni della pubertà. In questi casi, gli accertamenti devono essere eseguiti il prima possibile, mentre in caso di pubertà già avanzata essi possono risultare inutili, poiché l’aumento dell’altezza potrebbe essere già terminato.

L’iter diagnostico comprende inizialmente una valutazione di laboratorio di variabili relative a:

Si deve, inoltre, escludere l’intolleranza al glutine (malattia celiaca) dosando gli enzimi transglutaminasi e le immunoglobuline IgA del siero. Per la ricerca di alterazioni ossee, vengono eseguite le radiografie di alcune parti dello scheletro per escludere danni a carico di porzioni delle ossa definite metafisi (displasia metafisaria) che, se presenti, definiscono una condizione di nanismo osseo. Se invece sono presenti alterazioni della forma del viso (dismorfie facciali), come basso impianto dei capelli o palato di forma anomala (ogivale), si deve effettuare l’analisi dei cromosomi in quanto malattie genetiche possono essere all’origine delle dismorfie.

La radiografia della mano sinistra permette di valutare il grado di evoluzione delle ossa (maturazione scheletrica), che a sua volta definisce l’età ossea, che non necessariamente equivale a quella cronologica o “reale”. L’immagine radiografica della mano si confronta con quelle di riferimento contenute nell’Atlante di Greulich & Pyle. Un’età ossea ritardata rispetto a quella cronologica, indica un maggior potenziale di aumento di altezza, mentre una più avanzata suggerisce che il soggetto è più prossimo a raggiungere l’altezza definitiva, quindi crescerà meno.

La risonanza magnetica nucleare dell’encefalo può evidenziare alterazioni della forma di ipotalamo e ipofisi, quali un ridotto volume dell’ipofisi o la posizione in sede anomala della parte posteriore dell’ipofisi, oppure tumori. L’encefalo è la parte anteriore del sistema nervoso centrale contenuto nel cranio.

Una volta conclusa la prima parte del percorso diagnostico, se si sono escluse le cause più comuni di bassa statura si procede ad approfondimento valutando la secrezione di ormone della crescita (Growth Hormone: GH), non sulla base del singolo prelievo, ma su prelievi ripetuti nel tempo. Infatti, i livelli di GH variano nel sangue durante la giornata, con “picchi” in relazione a vari stimoli momenti e fasi, quali l’esercizio fisico, il pasto, lo stress ed il sonno profondo. Pertanto, è possibile porre diagnosi di deficit di GH solo utilizzando prove che prevedono la somministrazione di stimoli farmacologici e richiedono una permanenza, nelle strutture dedicate, che può durare alcune ore o l’intera giornata. Attraverso un catetere venoso periferico, si effettua un prelievo di base, poi si somministra un farmaco che stimola la secrezione di GH (ad esempio: insulina, arginina, glucagone, ecc). Dopo la stimolazione si eseguono prelievi ogni 30 minuti per 2-3 ore. Sui campioni raccolti si dosano il fattore di crescita insulinica-I (Insulin Growth Factor-I: IGF-I), in genere solo sui primi campioni, e il GH. L’IGF-I è un mediatore che permette al GH di sviluppare i suoi effetti sulle cellule e i tessuti dell’organismo. Se alla prima prova da stimolo il picco di GH, cioè il valore più alto ottenuto nel corso della prova, è inferiore a 10 ng/ml, si effettua un altra prova da stimolo; viceversa, se superiore a 10 ng/ml, non sono necessari approfondimenti, in quanto si esclude una carenza di secrezione di GH. Se su due prove eseguite, entrambe evidenziano valori alterati, ovvero in entrambe il picco di GH  è <10 ng/ml,, si diagnostica una ridotta secrezione di GH. In altre parole è affetto da quello che si definisce deficit di GH. La diagnosi può essere ulteriormente confermata dal riscontro di bassi livelli di IGF-I. A questo punto si valuta la tolleranza al carico di zuccheri, tramite una curva da carico di glucosio (in inglese: Oral Glucose Tolerance Test: OGTT), che consiste nel dosaggio della glicemia ed eventualmente dell’insulina, su un prelievo raccolto due ore dopo l’assunzione di zucchero (glucosio) per bocca. L’OGTT permette di verificare come l’organismo riesce a smaltire un carico standard di glucosio e, in particolare, quantifica la funzione residua della parte endocrina del pancreas, quella che produce l’insulina. Se l’OGTT risulterà normale, si potrà iniziare la terapia sostitutiva con GH, altrimenti, il bambino deve essere sottoposto a dieta povera di zuccheri liberi e rivalutato tramite un altro OGTT.

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Prof. Mauro Bozzola

Bibliografia essenziale

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