Gli obiettivi delle cure dello scompenso cardiaco

Gli obiettivi delle cure dello scompenso cardiaco

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Nel curare una persona con scompenso cardiaco, gli obiettivi ai quali si mira sono: migliorare il suo quadro clinico, la sua funzionalità fisica e la qualità di vita, prevenire peggioramenti che richiedano ricoveri e ridurre il rischio di decesso. In particolare, l’ultimo degli obiettivi sopra elencati ha assunto grande rilievo, in quanto la ricerca ha dimostrato che molti farmaci, che pure si erano dimostrati efficaci nel correggere le manifestazioni dello scompenso cardiaco, non hanno prodotto risultati altrettanto positivi sul lungo termine. Ciò ha spinto le Autorità che valutano l’efficacia delle cure e ne autorizzano l’impiego a richiedere dati sugli effetti a lungo termine dei farmaci in termini di mortalità e di morbilità. Inoltre, una volta confermata l’efficacia di una cura e averne escluso un effetto negativo sulla mortalità, ulteriori obiettivi ai quali si dà importanza sono la riduzione della probabilità di ricovero e il miglioramento della funzionalità quotidiana della persona.     

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I farmaci

Nella stesura di questa parte si è fatto riferimento alle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia del 2021 e alle raccomandazioni che esse hanno formulato. Tre sono gli obiettivi principali nella cura dei malati con scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione:

  • riduzione del rischio di decesso
    • prevenzione di ripetuti ricoveri dovuti al peggioramento dello scompenso
    • miglioramento del quadro clinico della funzionalità generale dell’organismo e della qualità di vita

La modulazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema nervoso simpatico con farmaci come ace-inibitori, inibitori del recettore dell’angiotensina-neprisilina, betabloccanti e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza, di ridurre il rischio di ricovero e di migliorare i sintomi nelle persone con scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione e perciò tali prodotti sono i pilastri della terapia farmacologica di questi quadri. In particolare, l’associazione fra un ace-inibitore o un inibitore dell’angiotensina-neprisilina, un beta-bloccante e un antagonista del recettore dei minerlacorticoidi è la prima scelta di cura, purché non ci siano specifiche controindicazioni all’uso di uno o più di questi farmaci. Rispetto alla versione precedente delle Linee Guida, è stata aggiunta l’indicazione ad associare ai tre tipi di farmaci appena citati un inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, in quanto ciò permette di ottenere un ulteriore diminuzione del rischio di decesso e del peggioramento del quadro dello scompenso.     

ACE-inibitori (abbreviazione: ACE-I, dall’inglese Angiotensin-converting enzyme inhibitor): gli ace-inibitori sono stati la prima classe di farmaci che ha dimostrato di ridurre mortalità e morbilità nei malati di scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta. Queste molecole migliorano anche i sintomi e sono raccomandati in tutti i casi, a meno che essi non siano tollerati o siano controindicati.      

Beta-bloccanti: i beta-bloccanti riducono il rischio di decesso e la morbilità dei malati con scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta che presentano sintomi, quando somministrati in associazione agli ace-inibitori e ai diuretici. Essi hanno un effetto positivo anche sui sintomi. C’è consenso, da parte degli esperti, sull’opportunità di cominciare insieme la somministrazione di ace-inibitori e di beta-bloccanti, appena viene confermata la diagnosi di scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta e sintomi. La somministrazione di beta-bloccanti dovrebbe essere iniziata in casi stabili da un punto di vista clinico e con volemia normale, partendo da dosi basse, da aumentare gradualmente fino alla massima dose tollerata dal singolo malato. Nelle persone ricoverate per scompenso cardiaco acuto, i beta-bloccanti dovrebbero essere iniziati con cautela durante il ricovero, una volta che la funzione del cuore sia stata stabilizzata.              

Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (abbreviazione: MRA, dall’inglese Mineralcorticoid receptor antagonist): questi farmaci bloccano i recettori ai quali si lega l’aldosterone e, con gradi diversi di affinità, altri ormoni come corticosteroidi (cortisolo) e androgeni (testosterone). Gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi sono raccomandati, in associazione ad ace-inibitori e a beta-bloccanti, in tutti i soggetti con scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione, con l’obiettivo di ridurre il rischio di decesso e la probabilità di ricovero. Inoltre essi migliorano i sintomi. Particolare cautela bisogna usare nel somministrare gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi nei malati con insufficienza renale e in quelli con concentrazioni di potassio nel sangue superiori a 5.0 mmol/L.

Inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (abbreviazione: ARNI, dall’inglese Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor): sulla base di evidenze raccolte in vari studi clinici, le Linee Guida hanno raccomandato che l’ace-inibitore o il bloccante del recettore dell’angiotensina venga sostituito dall’associazione tra inibitore del recettore dell’angiotensina-neprisilina associato a valsartan nei malati con scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione seguiti in ambulatorio, che rimangono sintomatici nonostante la somministrazione dell’associazione di ace-inibitori, betabloccanti e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi.

Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (abbreviazione: SGLT2-i dall’inglese Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor): le Linee Guida hanno raccomandato la somministrazione di questo tipo di farmaco, in aggiunta a un ace-inibitore o a inibitore del recettore dell’angiotensina-neprisilina, a un beta-bloccante e a un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi, nelle persone con scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione a prescindere dalla presenza di diabete. Gli effetti diuretici degli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 offrono ulteriori vantaggi nel ridurre la congestione e potrebbero permettere una riduzione delle dosi dei diuretici. Problemi associati all’assunzione di questi farmaci sono la frequente comparsa di infezioni da funghi e una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, che però è prevedibile e reversibile.   

I farmaci per casi selezionati

Diuretici: i diuretici definiti “di ansa” sono raccomandati per correggere segni e sintomi di congestione dell’apparato cardiovascolare dovuti a scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione, ma non si hanno dati sui loro effetti sul rischio di decesso e sulla morbilità. Una metanalisi ha fornito riscontri positivi su alcuni tipi di diuretici nel diminuire il rischio di decesso e il peggioramento dello scompenso. Alcune evidenze indicherebbero anche un effetto nel migliorare la resistenza all’esercizio. La dose dei diuretici va messa a punto con l’obiettivo di impiegare quella più bassa che sia in grado di mantenere una corretta volemia.      

Bloccanti dei recettori di tipo I dell’angiotensina II (abbreviazione ARB, dall’inglese Angiotensin II type I Receptor Blocker): il ruolo di questi farmaci nella gestione dello scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione è cambiato negli anni precedenti alla pubblicazione delle Linee Guida alle quali questa scheda fa riferimento. Essi sono raccomandati nei malati che non tollerano gli ace-inibitori o gli inibitori del recettore dell‘angiotensina-neprisilina, nei confronti dei quali abbiano presentato effetti collaterali gravi. 

Inibitori del canale If: nelle Linee Guida si segnala una contraddizione fra la raccomandazione formulata riguardo all’uso di questi farmaci e l’indicazione approvata dall’Agenzia Europea dei Medicinali. Si precisa quindi che prima di ricorrere all’impiego della ivabradina, si dovrebbe fare il possibile per iniziare tempestivamente e raggiungere la dose massima di beta-bloccante, in base a quanto riportato nelle Linee Guida.

Associazione di idralazina e isosorbide dinitrato: non ci sono evidenze chiare circa l’uso di questa combinazione a dose fissa in tutti i malati con scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione. Il loro impiego andrebbe considerato nei soggetti sintomatici che non tollerano né gli ace-inibitori né gli ARB, ma questa raccomandazione è basata sulle evidenze raccolte da un unico studio con un protocollo specifico.

Digossina: l’uso della digossina potrebbe essere preso in considerazione nei soggetti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta, con sintomi e con frequenza cardiaca normale per ridurre il rischio di ricovero. D’altra parte, il loro effetto in associazione ai beta-bloccanti non è mai stato valutato. Inoltre, bisogna porre attenzione alle concentrazioni nel sangue di questo farmaco, che devono essere inferiori al valore di 1.2 ng/ml e usare cautela in anziani, soggetti fragili e persone con ridotte concentrazioni di potassio nel sangue e in casi di malnutrizione.

Nella sezione Scompenso Cardiaco troverete:

Fonti

  • TA McDonagh e coll. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Journal of Heart Failure 2021; 00, 1-128.
  • L Dei Cas e coll. Fisiopatologia dello Scompenso Cardiaco. In: Manuale di malattie Cardiovascolari della Società Italiana di Cardiologia.
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