Ipertensione

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L’ipertensione arteriosa, cioè la presenza di valori di pressione costantemente elevati all’interno delle arterie, è una causa di malattia e di decesso prematuri tra le più importanti e queste conseguenze si possono prevenire curando l’ipertensione. Per questo la conoscenza del corretto metodo di misurazione, dei valori patologici e delle cure può fornire un contributo decisivo al mantenimento della salute e a prevenire lo sviluppo delle malattie cardiovascolari che conseguono l’ipertensione.   

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Cos’è

Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia hanno aggiornato nel 2021 i valori limite che definiscono la pressione arteriosa ottimale, quella normale e i vari gradi di ipertensione. L’unità di misura della pressione arteriosa sono i millimetri di mercurio, abbreviati in mmHg, e fanno riferimento ai vecchi sfigmomanometri che contenevano un tubo di vetro dentro il quale saliva una colonna di mercurio, tanto più in alto, quanto più elevata era la pressione.

Livello di pressionePressione diastolicaPressione sistolica
Ottimaleinferiore a 120 mmHginferiore a 80 mmHg
Normaletra 120 e 129 mmHg  e/o tra 80 e 84 mmHg
Alta/normaletra 130 e 139 mmHg e/o tra 85 e 89 mmHg
Ipertensione di grado 1tra 140 e 159 mmHg       e/otra 90 e 99 mmHg
Ipertensione di grado 2tra 160 e 179 mmHg      e/o      tra 100 e 109 mmHg
Ipertensione di grado 3da 180 mmHg in su        e/o      da 110 mmHg in su
Ipertensione sistolica isolatada 140 mmHg in su                     meno di 90 mmHg

La Società Europea di Cardiologia e altre Società Scientifiche aggiornano periodicamente i criteri di diagnosi dell’ipertensione. In tal modo vengono trasferiti nella pratica clinica i risultati raccolti da importanti studi clinici su ampie casistiche, che associano i livelli di pressione arteriosa con il rischio di sviluppo e di evoluzione dell’ipertensione stessa e delle malattie cardiovascolari che a essa si possono associare o conseguire: dall’aterosclerosi all’infarto, dall’ictus allo scompenso cardiaco.  

Quanto è frequente

Si stima che in Europa ci siano 150 milioni di ipertesi, che nel Mondo ce ne siano un miliardo, che diventeranno un miliardo e 200 milioni entro il 2025 e che, sempre a livello mondiale, l’ipertensione provochi circa 10 milioni di decessi l’anno. Nella popolazione adulta la frequenza di questa malattia varia dal 30 al 45%, tendendo ad aumentare con l’età, fino a oltre il 60% nelle persone di più di 60 anni. Ci sono differenze di prevalenza fra i sessi sotto i 50 anni di età, quando essa si presenta più spesso nei maschi, mentre la frequenza è simile in ambedue i sessi al di sopra di questa età. Un altro aspetto interessante è che l’ipertensione si presenta più spesso fra gli abitanti delle città, rispetto a quelli delle campagne, e tra chi ha un livello socio-economico più basso.

Le cause e i meccanismi di sviluppo

Questa scheda riguarda l’ipertensione arteriosa definita essenziale o primitiva, cioè quella che non è conseguenza di altre malattie Questa, invece, è denominata secondaria. L’ipertensione arteriosa essenziale non ha un’unica causa, ma è conseguenza di diversi fattori, tra i quali ce ne sono di genetici e di ambientali. I primi riguardano la regolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e quella del sistema adrenergico. Altre funzioni condizionate dai geni sono la risposta dei vasi a mediatori come l’endotelina, la sintesi nell’endotelio di molecole come le prostacicline e la tendenza a eliminare il sodio da parte dei reni. Volendo semplificare al massimo il meccanismo di sviluppo dell’ipertensione, lo si potrebbe definire come uno sbilanciamento tra la resistenza che oppongono i vasi al flusso del sangue e la gittata cardiaca che, a sua volta, dipende dalla gittata sistolica e dalla frequenza di contrazione del cuore. I meccanismi che mantengono normale la pressione agiscono proprio su queste funzioni. In particolare, le resistenze dei vasi periferici sono regolate prevalentemente dal sistema nervoso simpatico, che modula anche la frequenza cardiaca. La gittata sistolica è condizionata dalla forza di contrazione del muscolo cardiaco e dal precarico e questo, a sua volta, dipende dalla volemia. Inoltre, i sistemi di regolazione si suddividono in quelli con effetto a breve termine e quelli a medio e a lungo termine. Tra i primi c’è proprio il sistema nervoso simpatico che, sulla base di informazioni che riceve da chemocettori e barocettori, modifica il proprio tono. Tra i sistemi di modulazione a medio termine c’è quello denominato renina-angiotensina-aldosterone, che ha tempi di risposta meno rapidi. Tra quelli che provvedono a una regolazione a lungo termine c’è la funzione renale, dalla quale dipende la volemia. Lo sviluppo dell’ipertensione può conseguire all’alterazione di ciascuno di tali sistemi di regolazione, ma più spesso essa dipende dall’alterazione di più di uno di essi.

Un fattore da sempre invocato per lo sviluppo dell’ipertensione è l’eccessivo introito di sodio. Esso provoca un aumento del volume del sangue e riflessi del tono dei vasi periferici che aumentano la pressione arteriosa. D’altra parte, studi clinici hanno dimostrato che solo nel 20-30% degli ipertesi si ottiene una riduzione sensibile dei valori di pressione diminuendo l’introito di sale. L’endotelio ha un ruolo importante di protezione dei vasi in quanto libera molecole, come ossido nitrico, prostacicline ed EDRF (Endothelium-Derived Relaxing Factor, in italiano fattore rilassante derivato dall’endotelio), che determinano vasodilatazione e sostanze che contrastano la formazione di trombi. Fattori legati alle abitudini di vita, come fumo e diabete, danneggiano l’endotelio, favorendo un’infiammazione che provoca uno stress ossidativo. Questo, a sua volta, altera l’endotelio e ne limita la capacità di liberare sostanze protettive. Anche la stessa ipertensione sottopone l’endotelio a forti sollecitazioni, che danneggiano l’endotelio stesso, alimentando un circolo vizioso.          

Come si fa la diagnosi

  • L’anamnesi: nel raccogliere la storia del soggetto è importante sapere se nella sua famiglia ci sono state persone con ipertensione e se, tra le sue abitudini di vita, ci sono quelle che espongono al rischio di sviluppo di questa malattia. Anche dalla visita possono emergere evidenze importanti, in particolare misurando peso, altezza e circonferenza della vita e palpando e auscultando il cuore e le arterie carotidi. 
  • I segni e i sintomi: l’ipertensione arteriosa può mantenersi per lungo tempo del tutto asintomatica o può provocare sintomi aspecifici, come la cefalea, che non ne facilitano l’individuazione, in quanto richiamano molte altre possibili cause. Per questi motivi è buona norma ripetere periodicamente la misurazione della pressione, anche in presenza di valori normali, in maniera da cogliere precocemente eventuali altre alterazioni. Nella figura 1 sono riportate le indicazioni delle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia su come controllare nel tempo la pressione arteriosa, in base ai valori che si registrano. La misurazione della pressione fatta con uno strumento adeguato da un operatore competente è quella che dà i risultati più attendibili. È importante anche utilizzare un bracciale adatto alle dimensioni del braccio. Oltre agli sfigmomanometri utilizzati dagli operatori, ce ne sono di semi-automatici e di totalmente automatici. Questi ultimi possono essere impiegati anche da non addetti ai lavori e, seppure meno precisi, hanno il vantaggio di permettere una ripetizione frequente della misurazione. Un aspetto importante della misurazione della pressione, sia di quella fatta da personale sanitario che di quella gestita da un non addetto ai lavori è che essa avvenga in condizioni ideali, con la persona seduta e rilassata. A proposito di fattori che condizionano gli esiti della valutazione c’è il noto impatto del “camice bianco”, dovuto all’influenza che la persona subisce dalla visione di un medico o di un altro operatore sanitario. Si stima che nel 30-40% dei malati la pressione arteriosa risulti più elevata quando è misurata dal personale sanitario, mentre è normale se valutata autonomamente dal soggetto o con il monitoraggio delle 24 ore. Da notare che può avvenire anche il contrario e cioè che alcuni hanno la pressione normale quando misurata da un medico e alterata con le altre modalità di valutazione. In presenza di casi di questo tipo, è opportuno applicare specifici approcci. In generale, ogni volta che si misura la pressione andrebbero raccolti tre valori consecutivi e le valutazioni andrebbero ripetute in diverse ore del giorno, ma lontano dai pasti, per avere un’idea delle variazioni che subiscono nelle 24 ore. Per approfondire lo studio delle modificazioni della pressione arteriosa è possibile impiegare uno strumento che ne registra i valori per 24 ore, mentre il soggetto svolge le consuete attività quotidiane. 
Figura 1. Modificato da LJ Visseren e coll. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2021; 00, 1-111.
  • Gli esami di laboratorio: in presenza di un’ipertensione è opportuno valutare la concentrazione nel sangue dell’emoglobina, del glucosio, dei principali lipidi, del sodio e del potassio, della creatinina e degli enzimi indicativi della funzione del fegato. Inoltre, vanno controllati i valori dell’ematocrito e della velocità di eritrosedimentazione e va fatto un esame delle urine. 
  • Elettrocardiogramma e ecocardiogramma: in un soggetto iperteso è importante anche eseguire un elettrocardiogramma e, se questo rileva alterazioni, un ecocardiogramma.
  • Altri esami strumentali: tra gli esami strumentali importanti per avere un quadro completo di eventuali alterazioni indotte dall’ipertensione, specie da quella di grado 2 o 3, c’è l’esame del fondo dell’occhio, che permette di valutare lo stato delle arterie della retina.

Gli obiettivi delle cure

Nel curare l’ipertensione è importante considerare anche le conseguenze che tale malattia può avere sull’apparato cardiovascolare e su altri organi e sistemi dell’organismo. Infatti, come sopra riportato, l’ipertensione può essere del tutto asintomatica e perciò chi ne è affetto può non avere una motivazione adeguata al suo trattamento. Per questa ragione va informato delle conseguenze a medio e a lungo termine dell’ipertensione sulla salute.

Modificazioni delle abitudini di vita

Fra le raccomandazioni sulla modificazione delle abitudini di vita delle persone con ipertensione ci sono:

  • riduzione dell’introito di sodio: anche se, come sopra riportato, non sempre riducendo l’assunzione di sale si riesce a diminuire la pressione arteriosa, è importante limitare la quantità di questa componente della dieta, come primo approccio alla cura dell’ipertensione. Alcuni studi hanno dimostrato che diminuendo di circa 4.4 grammi al giorno l’assunzione di sale le pressioni sistolica e diastolica possono diminuire, rispettivamente, di 4.2 e di 2.1 mmHg.
  • modificare le abitudini alimentari: per contrastare l’ipertensione valgono in generale le indicazioni mirate a mantenere una buona salute, vale a dire: bilanciare nella dieta l’assunzione di frutta fresca e verdura, di legumi, di pesce e di alimenti a basso contenuto di grassi. La dieta mediterranea risponde a tali caratteristiche.
  • regolare l’assunzione di caffè, tè e altre bevande: la caffeina contenuta nel caffè e in altre bevande ha l’effetto di aumentare la pressione a breve termine, ma l’assunzione regolare di caffè ha dimostrato di ridurre la frequenza degli eventi cardiovascolari, quindi un consumo di caffè adattato alla risposta pressoria di ciascun individuo può essere indicato. Al tè verde e tè nero è attribuito un effetto limitato, ma significativo, di riduzione della pressione.
  • controllare l’assunzione di alcol: senza considerare le forme di vero e proprio etilismo, l’assunzione di grandi quantità di alcol in maniera compulsiva ha un rilevante effetto nell’aumentare la pressione arteriosa, quindi gli ipertesi dovrebbero evitare tali eccessi.
  • fare un’attività fisica adeguata: quando si svolge un esercizio fisico si ha un iniziale aumento della pressione arteriosa, in particolare di quella sistolica, al quale segue una breve riduzione al di sotto del valore di base. Un’attività fisica aerobica regolare è efficace sia nel prevenire che nel curare l’ipertensione. In generale le Linee Guida suggeriscono di sostenere almeno 30 minuti di attività aerobica moderata da 5 a 7 volte alla settimana, ma il tutto va adattato alla funzionalità fisica di ciascun individuo.  
  • diminuire il peso: oltre a essere un fattore di rischio in generale per tutte le malattie cardiovascolari, l’eccesso di peso ha un effetto diretto sulla pressione arteriosa, quindi una sua riduzione è sempre indicata negli ipertesi.
  • smettere di fumare: dagli studi è emerso che sia nelle persone con pressione arteriosa normale che negli ipertesi, il fumo si associa a valori più elevati di pressione. Anche se non esistono dimostrazioni di una riduzione della pressione arteriosa con la cessazione del fumo, questa va sempre perseguita per i rischi che tale abitudine comporta in termini di sviluppo di malattie cardiovascolari e di tumori.

I farmaci

Le scelte relative alla terapia farmacologica dell’ipertensione devono avere l’obiettivo non solo di diminuire i livelli di pressione, ma anche di ridurre il rischio cardiovascolare in generale. Tra gli aspetti da considerare c’è anche l’età perché, se è vero che la cura dell’ipertensione di grado 1 ha dimostrato di ridurre il rischio cardiovascolare, in un soggetto giovane tale rischio a dieci anni è in assoluto basso. Per l’ipertensione di grado 2 o 3 la terapia è sempre raccomandata, non solo per il beneficio derivante dalla diminuzione della pressione, ma anche per la prevenzione dei danni che essa può provocare a vari organi e tessuti. Il tempo indicato dalle Linee Guida per il raggiungimento dei valori di pressione sistolica e diastolica che sono stati stabiliti come obiettivi è di 3 mesi. Negli anziani si deve stabilire un primo livello di diminuzione della pressione sistolica al di sotto di 140 mmHg e per la diastolica al di sotto di 80 mmHg. Nella figura 1 sono sintetizzate le raccomandazioni per un protocollo di cura dell’ipertensione, a partire dal primo approccio, per proseguire con i passaggi successivi.        

Terapia iniziale con due farmaci: secondo le Linee Guida questo dovrebbe essere l’approccio abituale per tutti i casi di ipertensione, tranne quelli nei quali il valore della pressione è molto vicino a quelli raccomandati, che si possono affrontare anche con una singola molecola.  

Prodotti a disposizione: cinque classi principali di farmaci anti-ipertensivi hanno dimostrato benefici nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari:

  • Ace-inibitori
  • Bloccanti del recettore dell’angiotensina
  • Beta-bloccanti
  • Calcio antagonisti
  • Diuretici tiazidici o simil-tiazidici

Per la scelta dei farmaci da impiegare ai diversi livelli di approccio si può fare riferimento alla figura 1, nella quale è specificato anche che si dovrebbe ricorrere ai beta-bloccanti quando c’è una patologia associata, come angina, pregresso infarto del miocardio, aritmia o scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione, che li rende preferibili. Inoltre, i beta-bloccanti possono essere presi in considerazione in alternativa all’ace-inibitore o ai bloccanti del recettore dell’angiotensina nelle donne fertili.

Ipertensione resistente al trattamento: si definisce così un caso di ipertensione nel quale non si riesce a raggiungere l’obiettivo di riduzione dei valori pressori, nonostante la somministrazione di tre o più farmaci, compreso un diuretico. Ciascuno dovrebbe essere assunto alla dose ottimale o alla massima dose tollerata. Si stima che la frequenza dell’ipertensione resistente sia inferiore al 10% e lo spironolattone è il farmaco più efficace, in aggiunta alle altre terapie già impiegate, per ottenere un migliore controllo. Nell’uso di questa molecola si deve tenere conto dei suoi possibili effetti indesiderati. Quando lo spironolattone non è tollerato, le possibili alternative sono amiloride, beta-bloccanti, alfa-bloccanti o farmaci attivi sul sistema nervoso centrale come la clonidina.    

Fonti

  • M Volpe e S Sciarretta. Capitolo 45 L’ipertensione arteriosa. In: Manuale di malattie Cardiovascolari della Società Italiana di Cardiologia.
  • PK Whelton e coll. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. Hypertension. 2018;71:1269-1324.
  • LJ Visseren e coll. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2021; 00, 1-111.
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