Infarto del miocardio

Infarto del miocardio

Fact checked

Tra le malattie cardiovascolari acute, l’infarto del miocardio è la più frequente. Nonostante l’ottimizzazione della gestione d’urgenza abbia migliorato la sua prognosi in molti casi, il rischio di decesso dovuto a questa malattia continua a essere elevato. Inoltre, l’infarto può provocare danni al muscolo miocardico, che sono all’origine di altre patologie,s come lo compenso cardiaco cronico. È importante conoscere l’infarto del miocardio anche per prevenirlo, correggendo i fattori di rischio modificabili. 

Potrebbe interessarti anche…

Cos’è

Per infarto acuto del miocardio si intende un danno al muscolo del cuore che è provocato da un inadeguato apporto di sangue in un’area dell’organo, che determina fenomeni di necrosi. La percezione comune di questo evento consiste nella comparsa di un intenso dolore al torace, mentre l’evidenza strumentale che lo caratterizza è di solito un’elevazione del tratto dell’elettrocardiogramma compreso fra le onde S e T, Il riscontro di tale alterazione dell’ECG in almeno due punti di registrazione definisce il quadro denominato, in inglese, ST-segment elevation myocardial infarction, che viene abbreviato in STEMI e può essere tradotto con infarto del miocardio con elevazione del segmento ST. I casi che si presentano senza l’elevazione del tratto ST si definiscono non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI), vale a dire infarto del miocardio senza elevazione del segmento ST.    

Quanto è frequente

Negli Stati Uniti si è registrata una riduzione dell’incidenza dello STEMI da 133/100.000 nel 1999 a 50/100.000 nel 2008, mentre quella del NSTEMI è rimasta invariata o è aumentata. In Europa i dati variano in maniera molto ampia da un Paese all’altro, con incidenze dello STEMI che vanno da 43/100.000 a 144/100.000 per anno. A condizionare la frequenza di comparsa di questo evento sono le strategie di prevenzione primaria e secondaria (vedi di seguito), mirate a correggere i fattori di rischio modificabili. Nei decenni è andata riducendosi la differenza di incidenza tra maschi e femmine, che in passato era molto ampia. La malattia di cuore su base ischemica è la singola causa più frequente di decesso a livello globale e, sempre a livello mondiale, mostra una tendenza all’incremento. In Europa negli ultimi decenni si è rilevata invece una riduzione di tale esito degli eventi ischemici del cuore, che comunque sono circa 1.8 milioni l’anno, con importanti differenze di incidenza tra una Nazione e l’altra.    

Le cause

Oggi si concorda nel ritenere la trombosi la causa più frequente di infarto acuto del miocardio. La trombosi a sua volta si sviluppa a partire da una placca aterosclerotica. La placca va incontro a fenomeni di infiammazione che coinvolgono la parete del vaso e diventa “instabile”. In corrispondenza di tali lesioni si attivano meccanismi che portano alla formazione di trombi, che possono impedire o ridurre il flusso di sangue in quel punto o che si staccano dalla placca e otturano il lume di un vaso coronarico a valle, determinando ischemia e/o infarto acuto del miocardio. Anche altri tipi di danno a carico della placca e del vaso possono essere all’origine dei trombi.

I meccanismi di sviluppo

La presenza di un trombo in un vaso coronarico può avere conseguenze variabili in base a diversi fattori: il livello e la dimensione del vaso interessato, l’ostruzione parziale o completa del vaso, la coesistenza nello stesso tratto del vaso di uno spasmo delle pareti e di un trombo e la durata dell’occlusione. Inoltre, lo stesso trombo non è una struttura fissa, ma evolve in base al bilancio fra i meccanismi che ne favoriscono la creazione e l’accrescimento e quelli che provocano la riduzione delle sue dimensioni o l’eliminazione. In generale, l’ischemia ha come esito una necrosi, cioè la distruzione, della parte di parete del cuore danneggiata dall’inadeguato apporto di sangue.

L’evoluzione nel tempo

L’evoluzione di un quadro clinico di infarto acuto del miocardio varia in maniera molto ampia dal decesso alla completa guarigione e il rischio di decesso da STEMI risente di tanti fattori. Quello che ha un ruolo chiave per un’evoluzione positiva è una tempestiva ed efficace terapia d’urgenza. A influirere negativamente l’esito di un episodio di ischemia del miocardio sono: una storia precedente di quadri simili, la presenza di diabete di tipo 2 o di insufficienza renale, un numero elevato di arterie coronarie danneggiate e una ridotta  frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Complicanze che si sovrappongono all’evento ischemico e peggiorano l’evoluzione del quadro sono le aritmie che si manifestano nella sua fase acuta. Alla distruzione del tessuto del cuore dovuta all’ischemia seguono meccanismi di cicatrizzazione. Nei rari casi nei quali tali meccanismi non riescono a riparare il tratto di parete danneggiata, ci può essere una rottura della stessa, che condiziona molto negativamente l’esito dell’evento. Se invece, come succede di solito, la cicatrice ripara il danno essa potrà condizionare la funzione dell’organo, in base a fattori come dimensioni, struttura e area nella quale è la cicatrice è localizzata. I problemi che si possono verificare sono disfunzioni del ventricolo sinistro, estensione del danno al ventricolo destro e sviluppo di uno scompenso cardiaco.

Come si fa la diagnosi

I segni e i sintomi: nella maggioranza dei casi sono i sintomi a far pensare alla presenza di un infarto. Un persistente dolore al torace con irradiazione al collo, al bordo inferiore della mandibola o al braccio sinistro sono manifestazioni abbastanza tipiche, ma non bisogna ignorare che ce sono di meno caratteristiche: dalla mancanza di respiro a nausea, vomito, palpitazioni o sincope.     

Elettrocardiogramma e ecocardiogramma: L’elevazione del tratto del grafico dell’elettrocardiogramma compreso fra le curve S e T è considerato indicativo della presenza di un’occlusione acuta di un’arteria coronarica e nelle Linee Guida si riportano criteri specifici per definire le caratteristiche di tale alterazione dell’elettrocardiogramma. In alcuni casi, nonostante sia presente l’occlusione acuta di un’arteria coronaria non si evidenzia l’elevazione del tratto ST all’elettrocardiogramma. L’ecocardiogramma dinamico contribuisce alla definizione della diagnosi, evidenziando anomalie dei movimenti delle pareti del cuore durante sistole e diastole.

Gli esami di laboratorio: la necrosi delle cellule del cuore libera rapidamente nel sangue molecole che sono importanti per confermare la diagnosi: la troponina e la creatinchinasi. Le parti della molecola di troponina denominate TnT e TnI sono  indicative  del danno miocardico, si misurano nel sangue già dopo 2-4 ore dall’inizio dei sintomi e raggiungono la concentrazione massima dopo 8-12 ore. Un’altra variabile di laboratorio indicativa di danno ischemico è la creatinchinasi e, in particolare, l’isoenzima creatinchinasi-MB (CK-MB) presente in elevate concentrazioni nel cuore. Infine, il dosaggio della latticodeidrogenasi (LDH) contribuisce a confermare la diagnosi anche se misurata a distanza di tempo, in quanto resta alterato fino a 14 giorni dall’evento acuto.

Gli esami per immagini: un esame che ha un ruolo decisivo nella gestione dell’infarto del miocardio già in fase acuta è la coronarografia, vale a dire la visualizzazione dei vasi del circolo coronarico mediante infusione di un mezzo di contrasto. I risultati di tale esame costituiscono la premessa per eventuali approcci di correzione dell’occlusione che ha provocato l’ischemia.

Gli obiettivi delle cure

Gli obiettivi primari del trattamento dell’infarto nella sua fase acuta sono di limitare al massimo l’estensione del danno provocato dall’ischemia, per evitare che essa provochi alterazioni così gravi da causare il decesso, e di ridurre il dolore, la dispnea e l’ansia. Superata la fase acuta, la terapia sarà mirata a prevenire il ripetersi di altre eventi simili e a correggere eventuali disfunzioni che fossero residuate dall’infarto.

Le cure d’urgenza

Il principale criterio in base al quale viene giudicata la qualità del trattamento d’urgenza dell’infarto è la rapidità con la quale vengono attivate le prime cure. A conferma della rilevanza di tale fattore, le Linee Guida forniscono indicazioni sui tempi che dovrebbero intercorrere tra il primo contatto con l’assistenza medica provocato dalla comparsa dei sintomi e l’esecuzione di un elettrocardiogramma e anche per tutti i passaggi successivi. Massimo dieci minuti dovrebbero trascorrere tra la manifestazione dei sintomi e l’inizio dell’ECG. Inoltre, i successivi approcci di cura d’urgenza variano in base alla stima del tempo che intercorrerà fra la conferma della diagnosi con l’ECG e l’inizio di una procedura di ricanalizzazione del vaso o dei vasi coronarici occlusi. Se questo periodo di tempo è inferiore o uguale a 120 minuti, si può aspettare di arrivare in una struttura specializzata e dare priorità all’approccio di disostruzione. Se il tempo stimato è superiore a 120 minuti, va iniziata una terapia di fibrinolisi, per cercare di sciogliere il trombo. A tale trattamento succederà l’intervento di ricanalizazione se la fibrinolisi non è risultata efficace. Per controllare il dolore si può ricorrere alla morfina, per la dispnea si somministra ossigeno e per ridurre l’ansia si ricorre a benzodiazepine.

I trattamenti successivi

Terapie per prevenire la trombosi: possono andare dalla somministrazione di acido acetilsalicilico a basse dosi, all’impiego di farmaci come il clopidogrel. Questo è raccomandato per trattamenti di un mese nei casi curati con la fibrinolisi, nei quali non è stata necessaria la ricanalizzazione. Nella scelta della molecola da usare per la prevenzione della formazione dei trombi bisogna tener conto anche degli effetti indesiderati che essi possono determinare.

Betabloccanti: nelle persone con infarto del miocardio sottoposte a fibrinolisi la somministrazione precoce di betabloccanti riduce il rischio che si sviluppino gravi aritmie ventricolari, mentre ci sono meno certezze circa l’efficacia di questi farmaci a lungo termine in tutti i soggetti che hanno avuto l’infarto. Di sicuro sono raccomandati in quelli con una frazione di eiezione ventricolare del ventricolo sinistro inferiore o uguale al 40%, in assenza di controindicazioni all’uso di tali prodotti.

Ipolipemizzanti: l’efficacia delle statine nella prevenzione secondaria degli eventi ischemici del miocardio è stata confermata da molte evidenze. In particolare, l’obiettivo della cura suggerito dalle Linee Guida dovrebbe essere la riduzione della concentrazione nel sangue del colesterolo LDL a meno di 70mg/dl, per prevenire il ripetersi di episodi di ischemia cardiaca in chi ne ha già avuti. La cura con le statine è così importante che, nei soggetti che sviluppano problemi con quelle più potenti, si consiglia di impiegarle comunque, ricorrendo a quelle meno potenti. Se è impossibile somministrare una qualsiasi statina, si può optare per l’ezetimibe, che è in grado di ridurre l’assorbimento del colesterolo nell’intestino. Questa molecola può essere associata alla statina, se essa non permette di raggiungere l’obiettivo il livello di LDL che ci si è prefissati. Altri farmaci mirati a ridurre il colesterolo LDL sono in via di sperimentazione.

Nitrati: può essere utile somministrarli per via endovenosa, nella fase acuta, in quadri particolari. Nelle fasi successive si impiegano per controllare i sintomi dell’angina.

Calcio antagonisti: possono trovare impiego nel trattamento cronico dei soggetti che hanno avuto un infarto e non possono assumere i betabloccanti.

ACE-inibitori: sono raccomandati nei malati con frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore a 40% o in quelli che hanno presentato uno scompenso cardiaco nella fase iniziale dell’infarto. Nei casi che hanno controindicazioni per questi farmaci si possono usare gli ARB.         

Prevenzione primaria e secondaria

Nelle persone che hanno fattori di rischio di sviluppo di infarto del miocardio, ma non l’hanno mai avuto, si possono applicare strategie di prevenzione primaria di tale evento, intervenendo sui fattori di rischio modificabili sotto elencati. È ancora più importante controllare o eliminare gli stessi fattori per prevenire il ripetersi di un evento ischemico in chi lo ha già avuto.

Fumo: il fumo favorisce la formazione dei trombi e smettere di fumare è considerato un intervento fondamentale, sia nella prevenzione primaria, che in quella secondaria.

Dieta, eccesso di peso e assunzione di alcol: nelle Linee Guida si danno indicazioni precise sulla riduzione dei grassi polinsaturi nella dieta. Anche diminuire l’apporto di sale e aumentare quello di fibre, frutta fresca, frutta a guscio e pesce è consigliato dalle Linee Guida per instaurare un’alimentazione il più simile possibile ai canoni della dieta mediterranea. Il consumo di massimo 2 bicchieri al giorno di vino per i maschi e di 1 per le femmine rientra fra le indicazioni delle Linee Guida. La correzione di sovrappeso e di obesità e, in particolare, la riduzione di accumulo di grasso nell’addome, sono utili sia per la prevenzione primaria che per quella secondaria.

Attività fisica: in persone che non hanno avuto eventi ischemici del miocardio, un’attività fisica adeguata a età, sesso e funzionalità individuale contribuisce al mantenimento di un peso sano, di un metabolismo corretto e di un’adeguata funzionalità dell’apparato cardiovascolare. Anche chi ha avuto un infarto dovrebbe impegnarsi in una riabilitazione basata sull’attività fisica, personalizzata in base alle sue caratteristiche e alla gravità dell’evento ischemico che si è verificato. Tali approcci hanno dimostrato la loro efficacia nella prevenzione dello sviluppo di nuovi eventi.

Controllo della pressione arteriosa: L’ipertensione è un fattore di rischio riconosciuto dell’infarto del miocardio e quindi il suo trattamento vale sia come prevenzione primaria, che per evitare il ripetersi di eventi ischemici in chi li ha già avuti.    

Fonti

  • B Ibanez e coll. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2018; 39, 119–177. 
  • F Crea e GA Lanza Capitolo 23 – Fisiopatologia dell’Ischemia Miocardica. In: Manuale di malattie Cardiovascolari della Società Italiana di Cardiologia. 
Fact checking

Fact checking disclaimer

ll team di Fondazione si impegna a fornire contenuti che aderiscono ai più alti standard editoriali di accuratezza, provenienza e analisi obiettiva. Ogni articolo è accuratamente controllato dai membri della nostra redazione. Inoltre, abbiamo una politica di tolleranza zero per quanto riguarda qualsiasi livello di plagio o intento malevolo da parte dei nostri scrittori e collaboratori.

Tutti gli articoli di Fondazione Merck Serono aderiscono ai seguenti standard:

  • Tutti gli studi e i documenti di ricerca di cui si fa riferimento provengono da riviste o associazioni accademiche di riconosciuto valore, autorevoli e rilevanti.
  • Tutti gli studi, le citazioni e le statistiche utilizzate in un articolo di notizie hanno link o riferimenti alla fonte originale.
  • Tutti gli articoli di notizie devono includere informazioni di base appropriate e il contesto per la condizione o l'argomento specifico.