Fondazione Cesare Serono

La sclerosi multipla (SM) è una malattia cronica progressiva che colpisce il sistema nervoso centrale (cervello, nervi ottici e midollo spinale), caratterizzata dalla distruzione della guaina mielinica che isola le fibre nervose all'interno del sistema nervoso centrale (SNC). Questo processo distruttivo è denominato demielinizzazione. La mielina è una sostanza composta da acidi grassi che riveste i nervi, similmente a quanto avviene nel rivestimento dei fili elettrici, e questa sostanza consente la trasmissione rapida e coordinata degli impulsi. Sono la velocità e l'efficienza con le quali questi impulsi nervosi sono condotti che consentono l'esecuzione di movimenti armonici, rapidi e coordinati con poco sforzo conscio. La mielina consente la trasmissione dei messaggi (gli impulsi nervosi) dal/al cervello e le altre parti del corpo. Quando le fibre nervose perdono parte della mielina che le riveste, gli impulsi inviati non vengono più trasmessi correttamente. Le aree in cui la mielina è stata danneggiata o distrutta vengono definite "placche" o "lesioni", che appaiono come aree indurite (cicatrici): nella sclerosi multipla queste cicatrici appaiono in tempi ed in aree diversi del cervello e del midollo cerebrale - ed il termine sclerosi multipla significa letteralmente, cicatrici multiple.

Non sempre la proposta di una teoria patogenetica per una malattia ha l'effetto che ha avuto l'insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI) sulla comunità scientifica, sulla comunicazione e sulla politica. Scorrendo la cronologia che segue si noterà che fra il primo articolo pubblicato da Paolo Zamboni nel 2006 e gli ultimi avvenimenti di queste settimane sono trascorsi "solo" cinque anni. Cinque anni nei quali la comunità scientifica si è spaccata fra strenui sostenitori e "attendisti", cioè coloro che aspettano conferme certe di tale teoria e dell'efficacia dei trattamenti relativi, prima di accettarla. Il dibattito fra queste due parti è stato sempre molto vivace nei congressi, ma in nessuna sede ha avuto i toni che si sono raggiunti in Italia. Sempre nel nostro Paese, più che altrove, la copertura data dai media alla CCSVI è stata molto ampia. Quando si fa informazione scientifica sui mezzi di comunicazione non si è sottoposti ai limiti ed alle verifiche proprie della comunicazione scientifica, quindi si possono lanciare dei messaggi che hanno un forte impatto emozionale sull'opinione pubblica, prescindendo dalle evidenze scientifiche che supportano l'argomento trattato. In tutto il mondo, chi è affetto da sclerosi multipla ha accolto con entusiasmo la proposta della CCSVI, perché essa alimenta la speranza di soluzione che qualunque individuo affetto da questa grave malattia vorrebbe: un intervento relativamente semplice che gli restituisca per sempre la salute, senza necessità di altre cure che durino anni o decenni. La pressione creata da media e malati desiderosi di accedere a questi trattamenti ha fatto sì che essi oggi vengano eseguiti in molte sedi. Questa è una situazione nuova per la medicina poiché di solito, prima che dalla proposta di una teoria patogenetica si giunga all'applicazione su larga scala dei relativi trattamenti, la prima ed i secondi vengono sottoposti ad accurate verifiche fatte di ricerche e studi su ampie casistiche e solo se i risultati sono positivi, le Autorità Sanitarie introducono le nuove cure nei rispettivi Paesi. Questo processo dovrebbe garantire agli utenti che la terapia che viene loro offerta sia efficace e sicura. Leggendo la cronologia proposta, risulta chiaro che nel caso della CCSVI si sono "bruciate le tappe".

La cronologia che segue non ha la pretesa di essere completa, perché sulla CCSVI si è detto e scritto tanto in molte sedi diverse, essa può però contribuire, riportando evidenze scientifiche e altre notizie, ad informare chi è interessato all'argomento.

• 2006
• 2007-2008
• 2009
• 2010
• 2011
• 2012
• Bibliografia

La sclerosi multipla colpisce oltre 1 milione di persone in tutto il mondo, di cui si ritiene 450.000 nella sola Europa. La prevalenza in Italia è stimata intorno ai 50.000 affetti.
Si tratta del disturbo neurologico più diffuso tra i giovani adulti.

La sclerosi multipla si sviluppa tipicamente tra i 20 e 40 anni. L'età media di insorgenza è di 31-33 anni. La sclerosi multipla viene diagnosticata raramente in bambini e anziani.
Inoltre, mentre la malattia colpisce tutte le razze, alcuni studi ne hanno dimostrato la maggiore prevalenza tra i caucasici. Il rischio di sviluppare la SM è di circa 3-4 individui su 1000.
Le donne hanno maggiori probabilità di contrarre la sclerosi multipla rispetto agli uomini, la sclerosi multipla si verifica con una frequenza del 50% superiore nelle donne, rispetto agli uomini (cioè 3 donne ogni 2 uomini colpiti). La sclerosi multipla non è contagiosa, gli amici e familiari non la possono prendere da chi ne è affetto.

Nei casi lievi si presentano in forma di "debolezza" con riduzione della forza e impaccio motorio a uno o più arti: il deficit parziale si chiama paresi.

Il deficit di forza può però essere più severo, fino a causare un'abolizione completa di moto; il deficit totale si chiama plegìa. Può essere interessato un arto solo (monoparesi o monoplegìa), gli arti di metà corpo (emiparesi o emiplegìa), entrambi gli arti inferiori (paraparesi o paraplegìa), o tutti e 4 gli arti (tetraparesi o tetraplegìa).

Accanto al deficit di forza può presentarsi un aumento del tono muscolare, evidenziabile come un'aumentata resistenza ai movimenti passivi, fino a raggiungere, in taluni casi, un grado severo di spasticità. Non necessariamente la spasticità deve essere considerata come un fenomeno negativo perché l'organismo tende a compensare il deficit di forza muscolare con l'aumento del tono, finalizzato soprattutto al mantenimento della posizione eretta.

Paolo Zamboni pubblica un articolo (1) intitolato "The Big Idea: Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis (La grande Idea: un'infiammazione ferro-dipendente e parallelismi proposti nella sclerosi multipla). Tale articolo era basato su una lettura, tenuta a Londra dall'autore nel luglio di quell'anno, nella quale si evidenziava il possibile ruolo patogenetico, nella sclerosi multipla, di un'infiammazione conseguente ad un accumulo di ferro nel sistema nervoso centrale (SNC), a sua volta provocato da una stasi del flusso sanguigno nel circolo venoso. A supporto di questa ipotesi patogenetica, Zamboni cita meccanismi simili che si determinano, in presenza di malattia venosa cronica, in altri distretti dell'organismo. Nei decenni precedenti altri autori avevano proposto un'associazione fra stasi venosa e malattie caratterizzate da danni alla mielina, e in particolare con la sclerosi multipla, ma non si era avuto alcun seguito importante di queste ipotesi sperimentali né in ricerca né in clinica (2-4).

Zamboni con il suo gruppo pubblica altri tre articoli (5-7) sull'argomento fra il 2007 ed il 2008 e nel 2008 stabilisce una collaborazione scientifica con il centro di analisi del neuroimaging e con il centro della sclerosi multipla del Dipartimento di Neurologia dell'Università dello stato di New York a Buffalo.

Nel 2007 due articoli sulla stampa quotidiana italiana trattano questa nuova teoria patogenetica della sclerosi multipla (8).

Nell'aprile di questo anno Zamboni ed il suo gruppo pubblicano sulla rivista Journal of Neurosurgery and Psychiatry l'articolo intitolato "Insufficienza venosa cronica cerebrospinale in pazienti con sclerosi multipla in pazienti con sclerosi multipla" (9) che presenta i risultati di un confronto fra un gruppo di 65 pazienti, affetti da sclerosi multipla clinicamente definita (CDMS), e un gruppo di controllo che comprendeva: 60 soggetti sani comparabili per età a quelli del gruppo con CDMS, 82 controlli sani anziani, 48 controlli più anziani e senza malattie neurologiche (ma nei quali era stata prescritta una venografia) e 45 pazienti con altre malattie neurologiche. In tutti i soggetti esaminati era stato eseguito un esame eco-color-doppler ad alta risoluzione, transcranico ed extra-cranico, con l'obiettivo di valutare cinque parametri indicativi di alterato deflusso venoso dal SNC. Gli autori enfatizzano la stretta associazione fra alterazioni del deflusso venoso e presenza di CDMS, che è risultata anche statisticamente significativa. L'esame venografico aveva dimostrato la presenza di stenosi venose multiple extra-craniche, assenti nei soggetti del gruppo di controllo. Inoltre, l'insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI) aveva un'entità diversa nella forma primaria progressiva di sclerosi multipla (SMPP), rispetto a quelle recidivante remittente (SMRR) e secondaria progressiva (SMSP). Sulla base di questa osservazione, gli autori sottolineano la forte correlazione fra CDMS e CCSVI e definiscono questo come un nuovo "scenario" mai descritto in precedenza.

Nello stesso anno il medesimo autore pubblica un articolo (10) sul trattamento endovascolare della CCSVI nel quale dimostra una tendenza al miglioramento dei soggetti con SMRR sottoposti a procedure endovascolari. Lo studio aveva considerato solo pazienti con varie forme di sclerosi multipla e non aveva previsto un gruppo di controllo. Ciò vuol dire che l'andamento della malattia nei soggetti sottoposti al trattamento della CCSVI non era stato confrontato con quello osservabile in individui, comparabili, nei quali la CCSVI non era stata curata. Infatti gli stessi autori nelle conclusioni segnalano la necessità di uno studio controllato e randomizzato per confermare gli esiti di questa ricerca. Inoltre, il fatto che i pazienti sottoposti a trattamento endovascolare della CCSVI assumessero anche le abituali terapie immunomodulanti, è stato giudicato da alcuni esperti (11) come un fattore che rendeva poco attendibili i risultati della valutazione dell'efficacia del trattamento della CCSVI.

Nel settembre 2009, con il patrocinio della Fondazione Hilarescere, viene organizzato un congresso a Bologna nel quale Paolo Zamboni e coloro che hanno collaborato con lui agli studi sulla CCSVI discutono l'argomento con esperti di varie provenienze. Al centro del dibattito c'è ovviamente lo studio pubblicato dal gruppo di Zamboni nell'aprile precedente. Al congresso dell'ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis), svoltosi pochi giorni dopo, Zamboni ed il suo gruppo presentano due poster sull'argomento. La proposta di questa teoria patogenetica suscita commenti a vari livelli, prevalentemente orientati alla prudenza circa la "traduzione" della ipotesi patogenetica formulata da Zamboni in interventi terapautici. L'AISM (Associazione Italiana della Sclerosi Multipla) rilancia sul suo sito la seguente dichiarazione di Fabio Roversi Monaco, presidente della fondazione Hilarescere e organizzatore del congresso di Bologna sulla CCSVI: "Ci vuole grande rigore, per questo al congresso abbiamo invitato anche alcune voci critiche. Il rischio che non vogliamo correre è di illudere i malati e le famiglie. Bisogna andarci coi piedi di piombo."

Nel 2009 i media cominciano ad occuparsi più estesamente della CCSVI (8), in Italia si registrano 9 articoli di giornale, in Canada 5 sono i passaggi televisivi e 2 gli articoli di giornale e negli USA rispettivamente 1 e 2.

Nel 2010 Robert Zivadinov pubblica uno studio di imaging (12) su 16 pazienti con SMRR e 8 controlli sani, comparabili per caratteristiche demografiche, e rileva che tutti i pazienti soddisfano i criteri per la diagnosi di CCSVI, che invece non si osservano in nessuno dei controlli. Nello stesso lavoro si segnala che in alcune aree del sistema nervoso centrale si osservano elevate concentrazioni di ferro. L'entità di questi depositi si correla, con vario grado di "potenza", a: durata della malattia, livello di disabilità ed entità delle lesioni.

Nello stesso anno, Haacke e colleghi pubblicano risultati simili (13). Anche Al-Omari e Rousan (14) rilevano una CCSVI nell'84% dei pazienti con sclerosi multipla ed in nessuno dei soggetti di controllo. Ambedue i gruppi erano composti da 25 soggetti.

Vari altri autori, invece, raccolgono evidenze diverse. Doepp e colleghi (15) e Wattjes e colleghi (16) non rilevano la presenza di CCSVI in pazienti con sclerosi multipla impiegando, rispettivamente, eco-color-doppler e venografia con risonanza magnetica. Sempre nello stesso anno, Sundstrom e colleghi (17) pur avendo individuato stenosi venose in 3 soggetti sui 21 studiati, non osservano differenze nel deflusso della vena giugulare interna, nel flusso del fluido cerebrospinale o nella presenza del reflusso di sangue nella giugulare interna di pazienti con sclerosi multipla, rispetto a controlli, e concludono che le evidenze raccolte da loro "non confermano l'ipotizzata origine vascolare della sclerosi multipla ".

Krogias e colleghi (18) osservano aspetti di CCSVI nel 20% di pazienti con sclerosi multipla e affermano di ritenere "non giustificato" un trattamento della CCSVI, specie utilizzando tecniche invasive. Yamout e colleghi (19) rilevano, mediante venografia extra-cranica, stenosi venose in 7 pazienti su 29 con sclerosi multipla precoce e in 12 su 13 con sclerosi multipla avanzata. Solo 3 soggetti, sui 42 di questa casistica, presentavano due stenosi venose; la loro conclusione è che "è improbabile che la stenosi venosa intracranica sia una causa della sclerosi multipla, perché non è presente nella maggior parte dei pazienti con sclerosi multipla in fase precoce e perché raramente coinvolge più di un vaso venoso" e che "è improbabile che sia un fenomeno secondario tardivo".

Un'evidenza che sembrerebbe smentire l'ipotesi di accumulo di ferro conseguente alla stenosi venosa e quella raccolta da Worthington e colleghi (20) che, analizzando il liquido cerebrospinale (CSF) di pazienti con sclerosi multipla, hanno rilevato livelli normali di ferritina.

Uno studio pubblicato da Samson (21) in un lavoro nel quale si comunicava l'interruzione degli interventi di correzione delle stenosi venose presso l'Università di Stanford, riferisce di 2 casi di gravi effetti collaterali dovuti all'applicazione di stent per CCSVI.

In una serie pubblicata da Ludyga e colleghi (22) si osservano solo complicanze minori con relativa assenza di conseguenze cliniche in 344 interventi endovascolari su 192 pazienti. In realtà, analizzando nel dettaglio gli eventi segnalati, alcuni esperti suggeriscono che in qualche caso le complicanze segnalate avrebbero dovuto essere classificate come gravi (23) e non come "minori".

Al congresso dell'American Academy of Neurology (AAN) la CCSVI è stata oggetto di acceso dibattito e Paolo Zamboni presenta la propria teoria durante una lettura tenuta il 14 aprile. Anche Robert Zivadinov tratta l'argomento in particolare presentando uno studio iniziato nell'aprile 2009. I risultati di questo lavoro indicano, nei pazienti con sclerosi multipla, una prevalenza di CCSVI maggiore rispetto ai controlli, ma comunque inferiore a quella osservata da Zamboni nel lavoro pubblicato nel 2009. Al congresso dell'AAN si presentano anche 5 poster sulla CCSVI.

Nel 2010 la National MS Society (USA) e la MS Society del Canada stanziano più di 2,4 milioni di dollari per realizzare 7 progetti di ricerca finalizzati a valutare il ruolo della CCSVI nella sclerosi multipla.

Anche l'AISM e la sua Fondazione stanziano 900.000 euro per uno studio epidemiologico multicentrico che ha l'obiettivo di definire il ruolo della CCSVI nella sclerosi multipla. L'AISM, per coordinare lo studio, crea un comitato di esperti che comprende Mario Alberto Battaglia, Presidente della FISM, Gianluigi Mancardi. dell'Università di Genova e Presidente del Comitato Scientifico dell'AISM, Giancarlo Comi del San Raffaele di Milano, Marco Salvetti della Sapienza di Roma, Paolo Zamboni dell'Università di Ferrara e Fabrizio Salvi dell'ospedale Bellaria di Bologna. Si pianificano corsi di formazione e aggiornamento per i medici che eseguiranno le valutazioni eco-color-doppler previste dallo studio. Nel giugno 2010 l'AISM rilancia una dichiarazione della Multiple Sclerosis International Federation sulla CCSVI. La dichiarazione si conclude così: "Fino a che non verranno prodotte prove forti e di supporto (alla CCSVI, ndr) e fino a che i rischi del trattamento non saranno completamente valutati, non sono raccomandate procedure al di fuori degli studi clinici". In un comunicato del 24 settembre l'AISM diffonde ulteriori dettagli sullo studio da essa sponsorizzato e segnala le dimissioni di Zamboni da membro del Comitato Scientifico dello studio AISM. Egli aveva partecipato alla messa a punto del protocollo e a selezione e addestramento degli operatori incaricati di eseguire le valutazioni eco-color-doppler.

Nel 2010 la CCSVI è trattata approfonditamente sia all'ECTRIMS che al congresso della Società Italiana di Neurologia (SIN). Nel corso di quest'ultimo evento si contrappongono le visioni di alcuni esperti che ritengono la CCSVI uno dei numerosi co-fattori dello sviluppo della sclerosi multipla, con il punto di vista di Paolo Zamboni che enfatizza il ruolo centrale della CCSVI, giustificando i risultati negativi di molti studi pubblicati con differenze di metodo rispetto alle sue osservazioni. All'ECTRIMS 2 sessioni e 10 poster riguardano l'argomento e anche in questa sede i sostenitori della teoria della CCSVI giustificano i dati pubblicati che sono in disaccordo con le loro osservazioni con discrepanze metodologiche. Due dei poster presentati riguardano trattamenti endovascolari della CCSVI.

Nel 2010 l'argomento "esplode" letteralmente sui media italiani: si pubblicano 104 articoli e si registrano 19 "passaggi" televisivi. In Canada, unico altro paese nel mondo con una discreta copertura dell'argomento sui media, ci sono 23 passaggi televisivi e 14 articoli e negli USA rispettivamente 6 e 2. Fatta salva una copertura marginale in Gran Bretagna, in nessun altro paese con livelli avanzati di ricerca sulla sclerosi multipla i media parlano di CCSVI.

A seguito dell'attenzione suscitata da alcune trasmissioni televisive che si erano occupate dell'argomento, vari Organi Istituzionali si pronunciano sulla CCSVI. L'8 giugno il Consiglio Superiore di Sanità (CSS) esamina i dati scientifici disponibili riconoscendo ''l'indubbio interesse'' e la necessità di approfondimento e conclude che ''Ad oggi l'efficacia di qualsiasi procedura terapeutica vascolare non e' sicuramente dimostrata". Il 12 ottobre Alberto Zangrillo, presidente della seconda sezione del CSS, a conclusione di una riunione del gruppo informale della presidenza del CSS che aveva affrontato l'argomento, dichiara che la CCSVI "è una patologia che rientra nelle alterazioni del sistema vascolare non coronarico, una patologia che il servizio pubblico riconosce trattabile con un codice DRG (il codice per il rimborso delle prestazioni)". Per il 24 novembre viene organizzato un incontro al Ministero della Salute con Paolo Zamboni, Alberto Zangrillo in rappresentanza del ministro Ferruccio Fazio e i rappresentanti delle Società scientifiche italiane competenti. Inoltre, viene presentata una mozione al Senato per chiedere all'Istituto Superiore di Sanità un censimento delle strutture in grado di offrire ai pazienti con sclerosi multipla percorsi diagnostici e soluzioni terapeutiche per la CCSVI. Il 1° dicembre il Ministro della Salute, Prof. Ferruccio Fazio, riferisce, all'Aula di Montecitorio, in merito all'attivazione del protocollo diagnostico sulla sindrome da insufficienza venosa cronico-cerebro-spinale e alla possibilità di curare la Sclerosi Multipla mediante angioplastica.

Mayer e colleghi, in un lavoro intitolato: "Il crimine perfetto? CCSVI che non lascia traccia nella sclerosi multipla" (24) segnalano di non aver rilevato evidenze di CCSVI in nessuno dei 20 pazienti con sclerosi multipla studiati mentre 1 dei controlli sani soddisfaceva almeno 2 dei criteri diagnostici di CCSVI. Essi concludono che le evidenze raccolte da loro "gettano seri dubbi sulla relazione fra CCSVI e la sclerosi multipla".

Baracchini e colleghi (25) hanno valutato la frequenza di CCSVI in 50 pazienti con sindrome clinica isolata (CIS). Le osservazioni raccolte in questo gruppo sono state confrontate con quelle di altri due gruppi composti, rispettivamente, da pazienti con amnesia globale transitoria (TGA) e da soggetti sani. La valutazione eco-color-doppler transcranica delle vene ha fornito esiti negativi in tutti i soggetti con CIS. La valutazione delle vene extra-craniche ha dato esiti positivi nel 52% dei pazienti con CIS, nel 68,3% di quelli con TGA e nel 31,8% dei controlli sani. Gli 8 pazienti con CIS che soddisfacevano i criteri di diagnosi della CCSVI sono stati studiati anche con venografia selettiva. Nei 7 casi nei quali la valutazione è stata portata a termine, non si è osservata alcuna anomalia delle vene. Gli autori concludono che queste evidenze non supportano una relazione causa/effetto fra la CCSVI e quella che definiscono "possibile sclerosi multipla", vale a dire la CIS.

Il gruppo di Robert Zivadinov pubblica numerosi articoli sulla CCSVI nel 2011. In uno, comparso sulla rivista Radiology (26), conclude di non aver rilevato differenze statisticamente significative, fra pazienti con sclerosi multipla e controlli sani, nella valutazione del sistema venoso extra-cranico eseguita con venografia con risonanza magnetica e ribadisce la necessità della standardizzazione delle metodiche di indagine. Un'altra pubblicazione dello stesso autore (27) ha trattato il ruolo del ferro nella patogenesi della sclerosi multipla, concludendo che restano ancora da chiarire le relazioni fra deposito di ferro, alterazioni del flusso venoso, infiammazione ed evoluzione della sclerosi multipla. In novembre il gruppo di Zivadinov pubblica i risultati di una ricerca (28) mirata ad individuare i fattori di rischio di CCSVI in una popolazione di soggetti normali, destinati a far parte del gruppo di controllo di uno studio epidemiologico sulla CCSVI ancora in corso. Il 27.8% di questi soggetti (privi di patologie neurologiche) soddisfa i criteri diagnostici per CCSVI e nel 60.7% dei casi è presente almeno un criterio di alterazione del flusso venoso. Un ultimo lavoro pubblicato dal gruppo di Zivadinov in dicembre (29) ha confrontato l'efficacia di due tecniche diagnostiche per immagini non invasive nello studio delle alterazioni strutturali e funzionali dei vasi venosi interessati dalla CCSVI.

Negli ultimi mesi dell'anno viene pubblicato anche il lavoro di Bastianello e colleghi (30) che hanno raccolto i dati provenienti da 6 centri, 5 italiani ed uno canadese, nei quali 710 pazienti con sclerosi multipla sono stati sottoposti ad eco-color-doppler e valutati secondo i criteri di diagnosi della CCSVI proposti da Zamboni. La frequenza media nella popolazione considerata è dell'86%, con valori che variano da centro a centro dal 74 al 96%. Età più avanzata all'esordio della malattia e disabilità più grave sono risultati più strettamente correlati alla presenza di CCSVI. Gli autori concludono così: "Nonostante queste discrepanze (quelle relative alla variabilità nella diagnosi; ndr) la forte associazione fra CCSVI e sclerosi multipla suggerisce che la presenza di CCSVI potrebbe favorire lo sviluppo tardivo della sclerosi multipla nei pazienti con una minore predisposizione alle malattie autoimmuni e può aumentare la sua gravità".

Sul fronte della sicurezza degli interventi endovascolari finalizzati a correggere la CCSVI, uno studio canadese riferisce di 5 casi di effetti collaterali di varia gravità, associati a tali procedure (23), ma senza fornire un dato di frequenza.

Il 13 gennaio 2011, l'Associazione Nazionale CCSVI nella Sclerosi Multipla O.N.L.U.S. indirizza una lettera a Giancarlo Comi nella quale si fa riferimento ad sua comunicazione, inviata in qualità di presidente eletto della SIN ai membri della Società. Secondo l'Associazione Nazionale CCSVI, questa comunicazione avrebbe avuto l'obiettivo di "dissuadere" gli associati alla SIN dal partecipare come sperimentatori allo studio Brave Dreams, promosso da Zamboni e sponsorizzato in parte dalla Regione Emilia Romagna.

Per quanto riguarda la posizione delle società scientifiche internazionali sulla CCSVI, in giugno viene pubblicata una dichiarazione congiunta di ECTRIMS, Società Europea di Neurologia (ENS) e Federazione Europea delle Società di Neurologia (EFNS). Nel documento si ricostruisce brevemente la storia di questa ipotesi patogenetica sottolineando i limiti dei dati a supporto e passando in rivista le numerose evidenze che hanno confutato l'ipotesi stessa. Le conclusioni del documento raccomandano di evitare il ricorso a trattamenti sul sistema venoso cervicale profondo in pazienti con sclerosi multipla, invasivi, costosi e potenzialmente pericolosi, fintanto che le cosiddette "procedure di liberazione" non riceveranno le necessarie conferme in termini di sicurezza ed efficacia. L'AISM rilancia i contenuti di questo documento in un suo comunicato.

Nel frattempo, con l'arruolamento dei pazienti prende avvio lo studio sponsorizzato dall'AISM. In ottobre all'ECTRIMS vengono presentati 13 poster e 3 comunicazioni orali sulla CCSVI che, nel loro insieme, continuano ad alimentare il dibattito fra i sostenitori della teoria patogenetica e coloro che manifestano riserve.

Nel corso del 2011 si ha un ulteriore incremento della copertura mediatica della CCSVI in Italia (8): 138 articoli e 44 passaggi in televisione. Aumentata, ma a livelli di molto inferiori, la copertura in Canada (21 articoli e 13 passaggi televisivi) mentre si riduce la copertura negli USA. In nessun altro dei maggiori paesi europei si tratta l'argomento sui media.

Il 4 dicembre, su una delle reti nazionali, va in onda una trasmissione nella quale si segnala che il progetto dello studio Brave Dreams, promosso e coordinato da Paolo Zamboni e in parte sponsorizzato dalla Regione Emilia Romagna, è fermo perché i fondi raccolti non sono sufficienti ad avviarlo. Nella trasmissione vengono intervistati Zamboni e vari pazienti, che ovviamente sostengono il valore della teoria della CCSVI e dei trattamenti proposti per risolverla. Viene intervistato anche Giancarlo Comi, presidente della SIN e grande esperto di sclerosi multipla, che ribadisce la mancanza di evidenze scientifiche a supporto del ruolo della CCSVI nella sclerosi multipla e attacca i suoi sostenitori ed in particolare Fabrizio Salvi, con espressioni molto dure.

Il 9 gennaio l'Associazione Nazionale CCSVI nella Sclerosi Multipla O.N.L.U.S. invia ai neurologi italiani una lettera aperta nella quale li sollecita a chiedere le dimissioni di Giancarlo Comi da presidente della SIN a causa della posizione assunta nei confronti della CCSVI e di chi la sostiene e perché, a giudizio dell'Associazione, "le parole e il comportamento del prof. Comi rischierebbero di portare alla definitiva spaccatura fra i malati di sclerosi multipla e i medici che li hanno in cura".

Il 10 gennaio il Comitato Scientifico della Fondazione Italiana Sclerosi Multipla (FISM) esprime parere negativo sul finanziamento dello studio Brave Dreams adducendo i tre seguenti motivi:

• "Non c'è evidenza scientifica sul nesso causale tra CCSVI e sclerosi multipla tale da giustificare uno studio interventistico.
• Non è giustificato condurre una sperimentazione clinica su un gran numero di persone senza aver condotto preliminarmente, come da prassi scientifica, sperimentazioni con un numero più limitato di soggetti.
• Non è giustificato sottoporre un gran numero di persone ai possibili rischi di esposizione alle radiazioni di procedure invasive come la flebografia o al rischio di altri eventi avversi legati al trattamento di tenoplastica".

Il 7 febbraio la Regione Emilia Romagna annuncia che coprirà da sola l'intero costo della sperimentazione del progetto Brave Dreams con 2 milioni e 742 mila euro. Al momento sono circa 700 le persone sottoposte al trattamento sotto il monitoraggio di 19 centri specializzati.

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La causa della sclerosi multipla non è ancora conosciuta, anche se si ipotizzano più teorie.
La sclerosi multipla è ritenuta essere una malattia "autoimmunitaria", nella quale il corpo non è più in grado di distinguere come proprie parti costituenti il proprio organismo. La conseguenza è l'attacco e la distruzione dei propri tessuti.

Nei pazienti affetti da sclerosi multipla, la guaina mielinica che riveste le fibre nervose diventa l'obiettivo di un attacco orchestrato dai globuli bianchi del paziente stesso (in particolare i linfociti-T, i linfociti-B e i macrofagi). Alcuni ricercatori ritengono che questa reazione autoimmune possa essere scatenata da un virus comune, come quello del morbillo oppure uno dei virus appartenenti alla famiglia herpesvirus.
Questo fattore scatenante fa si che i linfociti che rappresentano il sistema di sorveglianza del nostro organismo verso agenti infettivi nella corrente sanguigna, vadano incontro ad un processo di attivazione e di modificazione che li rende capaci di rompere la continuità della barriera emato-encefalica (BEE).
La BEE rappresenta una sorta di involucro di protezione che rende il cervello isolato dal possibile contatto di microbi che circolano nel torrente ematico. La distruzione di questa barriera permette al linfocita di penetrare all'interno del cervello. Una volta avvenuto ciò, i linfociti-T vanno incontro ad un ulteriore processo di attivazione che determina la liberazione di citochine e fattori tossici che distruggono la mielina.

Comprendono un'ampia gamma di sintomi soggettivi, come formicolii, sensazione di puntura, sensazione di pelle cartonata o addormentata; a volte sensazione di dolore. Il soggetto può notare un calo della sensibilità, con difetto nel manipolare e riconoscere gli oggetti; oppure può notare un difetto nel percepire il caldo e il freddo; altre volte ancora può avvertire le sensazioni con caratteristiche diverse da quelle abituali.

L'insorgenza di dolore può essere causata da lesioni delle vie di sensibilità ma anche essere conseguenza di contratture muscolari e di alterazioni posturali.

Possono anche comparire dolori intermittenti, tipo "scossa", come nel caso del segno di Lhermitte, che si esprime come dolore che, partendo dalla colonna vertebrale, si irradia agli arti inferiori, scatenato dalla flessione del capo; oppure come nel caso della nevralgia trigeminale, dolore improvviso, trafittivo, di breve durata, a metà del volto. Questi disturbi intermittenti sono chiamati "parossistici".

La sclerosi multipla non è contagiosa o ereditaria, anche se sembra che vi sia una maggiore incidenza della malattia tra membri della stessa famiglia, in particolare gemelli identici.
Questo fatto ha suggerito ai ricercatori che alcuni individui possano presentare un maggiore grado di suscettibilità genetica alla malattia.

Possono dipendere da due principali cause: da lesioni del nervo ottico oppure da lesioni alle vie nervose che controllano i movimenti dell'occhio.

Nel primo caso (che porta il nome di nevrite ottica) il soggetto nota un calo della vista, parziale o totale, frequentemente associato a dolore all'orbita o nelle regioni contigue.

Nel secondo caso invece noterà uno sdoppiamento della visione, o diplopia: questo avviene quando il processo di demielinizzazione interessa le vie nervose che coordinano i movimenti oculari, situati nel tronco dell'encefalo.

Il decorso della sclerosi multipla è imprevedibile, poiché è impossibile determinare la natura, la gravità e i tempi di progressione della malattia, che variano da paziente a paziente. Tuttavia, sulla base del pattern e della frequenza di manifestazione dei sintomi, sono state identificate cinque diverse categorie generali della malattia.

Una lesione che interessi le vie vestibolari può comportare la comparsa di vertigini (alle quali frequentemente si associano nausea e vomito) e turbe dell'equilibrio.

Un segno frequentemente osservato dal neurologo è il nistagmo, caratterizzato da movimenti ritmici dei globi oculari, che si mettono in evidenza nello sguardo di lateralità, ma talvolta anche quando gli occhi fissano un oggetto che sta davanti a loro.

Il soggetto può rendersi conto di questo disturbo, avvertendo una sensazione di instabilità della visione, come se gli oggetti si sfuocassero o si muovessero (oscillopsìa).

Si presentano in forma di tremori e di disturbi dell'equilibrio, con instabilità e barcollamento durante la deambulazione. Il cammino diventa incerto ed oscillante, con deviazioni dalla sua regolare traiettoria, e con tendenza ad allargare la base di appoggio (atassia). Il movimento perde la sua fluidità e acquista la caratteristica del tremore intenzionale, cioè tende ad oscillare e interrompersi durante la sua esecuzione, maggiormente quando si avvicina alla meta (ad esempio, afferrare un bicchiere).

Il linguaggio può anch'esso perdere la sua fluidità, facendosi più scandito (parola scandita).

I disturbi urinari, intestinali, sessuali, sono rari all'inizio della malattia. Rare anche le lesioni del nervo facciale, i disturbi della deglutizione, le crisi epilettiche.

Questi sintomi sono invece relativamente più frequenti nel corso della malattia.

Come si sviluppano i sintomi della malattia?

I sintomi che abbiamo descritto possono presentarsi singolarmente, ma altre volte possono associarsi tra loro, senza regole fisse. In genere, tuttavia, i disturbi urinari compaiono quando sono presenti disturbi di moto o di sensibilità agli arti inferiori.

I sintomi all'esordio hanno durata variabile da alcuni giorni a settimane. In genere regrediscono parzialmente o totalmente, fino a scomparire; altre volte, tuttavia, raggiunta la fase di massima espressione, si stabilizzano nel tempo. In casi più rari, tendono a peggiorare nel tempo in modo lento e progressivo, dopo un inizio insidioso.

Questi sintomi sono abbastanza rari all'esordio della malattia, ma aumentano di frequenza nei tempi successivi, maggiormente se vi sono disturbi della motilità o della sensibilità agli arti inferiori.

Tra i disturbi urinari menzioniamo: il bisogno impellente di urinare (imperiosità), l'esitazione ad iniziare la minzione, l'urgenza associata alla difficoltà a trattenere le urine. Nei casi più severi vi può essere un'incapacità a trattenere le urine (incontinenza) o l'incapacità a svuotare la vescica (ritenzione). Quando il funzionamento della vescica è deficitario, possono insorgere più facilmente delle infezioni urinarie.

Il difetto di funzionamento della vescica è sostenuto da due cause principali: da un difetto a riempirsi o da un difetto a svuotarsi, a cui può associarsi un'incoordinazione del rilasciamento sfinterico.

Che cosa si deve fare nel caso di comparsa di disturbi urinari?

1. Chiarire se, quando e quanto il disturbo è presente, vale a dire quanto interferisce nella vita normale;
2. Valutare se, al di là del dato soggettivo, il funzionamento della vescica è deficitario;
3. Attuare, se necessario, un adeguato trattamento farmacologico;
4. Educare il paziente a gestire al meglio il disturbo.

Nella gestione del disturbo un ruolo chiave è rappresentato dalla valutazione del volume residuo di urina dopo minzione spontanea come spiegato nel paragrafo seguente.

Che cos'è il Residuo Post-Minzionale

Il residuo post-minzionale (vale a dire il volume di urina che residua nella vescica dopo minzione spontanea), si valuta mediante cateterismo vescicale estemporaneo o ecografia dopo minzione. Nel soggetto normale la vescica si svuota completamente dopo la minzione e il volume residuo è nullo. A causa della malattia i valori del residuo post-minzionale potrebbero aumentare. La decisione su che cosa fare terrà conto di questi valori:

• se il residuo post-minzionale è < 100 ml e i disturbi sono di poco conto e gestibili, non si prenderà nessun provvedimento;
• se il residuo post-minzionale è < 100 ml e il soggetto lamenta difficoltà a trattenere le urine vi è indicazione alla terapia anticolinergica, al fine di favorire un rilasciamento delle pareti della vescica, controllando che i valori di residuo postminzionale non diventino > 100 ml (vedi al punto successivo);
• se il residuo post-minzionale è > 100 ml vi è indicazione ai cateterismi intermittenti, eventualmente associando, a giudizio del medico, un farmaco anticolinergico se c'è perdita di urine tra le minzioni spontanee o gli autocateterismi.

Nei casi di ritenzione severa, oltre ai cateterismi intermittenti, può essere prospettato l'utilizzo di farmaci alfa-litici.

La procedura per effettuare i cateterismi intermittenti è semplice e si apprende dopo un banale addestramento da parte del personale medico o infermieristico. È il sistema più vantaggioso per evitare un'eccessiva distensione vescicale e, alla fine, disfunzioni renali. I cateterismi intermittenti sono inoltre un valido intervento per impedire o limitare le infezioni urinarie intercorrenti. Il ricorso al catetere vescicale permanente è da riservarsi solo ai casi con ritenzione cronica d'urina in cui non sia possibile effettuare cateterismi intermittenti.

Anche i disturbi sessuali possono comparire nel corso della malattia, mentre sono eccezionali al suo esordio.

Nel maschio può presentarsi deficit di erezione, con intensità variabile, da lieve e incostante a completa e protratta. Può anche essere presente un deficit di eiaculazione e un'incapacità a raggiungere l'orgasmo, frequentemente in relazione ad un difetto di sensibilità nella regione genitale. A volte viene riferita un'importante e sproporzionata sensazione di fatica, con protratta difficoltà a "recuperare le energie".

Nel soggetto di sesso femminile, i sintomi più frequentemente riportati sono la riduzione del desiderio, la difficoltà nel raggiungere l'orgasmo, la riduzione della sensibilità a livello genitale, il deficit della lubrificazione vaginale e la sensazione di dolore durante i rapporti sessuali.

I disturbi della vita sessuale possono insorgere nel corso della malattia a causa di lesioni ai centri e alle strutture nervose che controllano le fasi della risposta sessuale: in quanto direttamente correlati alla malattia, si definiscono disturbi sessuali primari.

I disturbi sessuali possono però essere una conseguenza indiretta della malattia, determinati dalla presenza di contratture muscolari, di spasmi, dall'uso di farmaci, dalla presenza di disturbi urinari, dall'uso di presidi per l'incontinenza.

Questi vengono definiti disturbi sessuali secondari.

Infine, possono dipendere da problemi di tipo psicologico e relazionale: questi vengono definiti disturbi sessuali terziari.

Non è infrequente che vi sia un declino di interesse alla sfera relazionale e sessuale, o che questa sia disturbata da ragioni prevalentemente psicologiche. Spesso la malattia induce ansietà, per le caratteristiche di imprevedibilità di decorso della malattia, e depressione, a causa delle limitazioni generate dal deficit neurologico o dal timore di un peggioramento dello stato di salute: entrambe le circostanze possono ripercuotersi in modo negativo sulla vita affettiva e relazionale.

La malattia può inoltre modificare il modo in cui il soggetto vive e percepisce la propria realtà corporea, che viene ad essere vissuta non più come realtà che genera piacere, ma al contrario come realtà fonte di frustrazioni. Come pure vi può essere una ridotta accettazione da parte del/della partner, o può generarsi una percezione del/della partner come persona che prevalentemente si occupa dell'assistenza del malato, immagine che può finire per conciliarsi poco con quella di oggetto di interesse sessuale.

La perdita di ruolo, all'interno della vita sociale e familiare, può infine comportare anche la perdita del proprio ruolo nella vita sessuale.

Che cosa si può fare?

Intanto già una discussione franca e aperta può essere utile, in modo da far emergere e chiarire la presenza e la natura dei disturbi sessuali. Dire "parliamone" aiuta a meglio identificare i problemi, a cogliere le circostanze in cui si sviluppano, a riavviare un contesto di comunicazione che spesso nella coppia si è interrotto.

È poi importante rivedere il ruolo che il soggetto con SM ha nella vita familiare, sociale e di relazione, valutando se e quali limitazioni la malattia comporti. Come pure è importante, in modo più specifico, valutare come il soggetto si collochi nella relazione con il/la proprio/a partner.

Ancora una volta, favorire un livello di maggiore consapevolezza e di maggiore comunicazione crea le premesse per una migliore "gestione" del disturbo. In questo contesto può essere utile favorire la componente fantasmatica, introdurre ruoli caratterizzati da maggiore flessibilità, facendo in modo che la relazione non venga incentrata sul solo aspetto genitale, imparando a scoprire con pazienza, discrezione e disponibilità, le aree corporee e i modi che possono migliorare la stimolazione corporea; ricercando le situazioni che possono rendere più stimolante e attraente la relazione sessuale.

Esistono dei farmaci?

In alcune situazioni specifiche l'uso di farmaci può correggere i disturbi in modo assai vantaggioso. Nel caso in cui nel maschio il sintomo predominante sia la difficoltà nel raggiungere e mantenere l'erezione si ottengono risultati significativi con gli inibitori della 5-fosfodiesterasi: ne esistono di diversi (sildenafil, vardenafil, tadalafil) con diversi profili farmacologici. Occorre, naturalmente, che il proprio medico curante escluda le possibili controindicazioni.

Se questi farmaci non forniscono risultati utili, può essere presa in considerazione l'iniezione nei corpi cavernosi del pene di farmaci vasodilatanti che inducono l'erezione, come le prostaglandine (Alprostadil).

Nella femmina, nel caso di secchezza vaginale, vi è l'indicazione all'uso di gel lubrificanti. Se il problema è di una ridotta sensibilità, vale il suggerimento di migliorare le tecniche di esplorazione corporea, in modo da indurre una più soddisfacente ed intensa stimolazione.

I disturbi intestinali possono insorgere nel corso della malattia, più frequentemente nelle situazioni in cui prevalgono disturbi urinari, motori o sensitivi agli arti inferiori. Si tratta più spesso di stitichezza, raramente di incontinenza fecale, talvolta dell'associazione di stitichezza ed incontinenza. I disturbi intestinali sono causati dal concorso di diversi fattori quali l'inattività motoria, la debolezza della muscolatura addominale (il cosiddetto torchio addominale), ma soprattutto l'interessamento dei centri nervosi che controllano il transito intestinale e la funzione sfinterica anale. La componente principale sembra consistere nel difetto di sensibilità con cui viene recepito lo stimolo di riempimento a livello intestinale.